Svensk Kirurgi 2-15

74 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 2 • 2015 Ärrbråck F ram till början 1900-talet var långtidsöverlevnaden efter stor bukkirurgi mycket begränsad. Det innebar också att det var relativt få som hann utveckla ärrbråck. Meto­ der för att försluta bukväggen finns beskrivna sedan lång tid tillbaka, för det mesta med ett hållfasthetstän­ kande som för tankarna till en läder­ verkstad. Från början gick metoderna framförallt ut på att hitta material som var så beständiga som möjligt, med syfte att ge en tillräcklig mekanisk styrka för att motstå påfrestningarna under den första läkningsfasen. Som ett sätt att minska belastningen på suturraderna ordinerades ofta lång­ varig immobilisering, med alla risker för komplikationer som det innebar. Trots det var ärrbråck ett stort prob­ lem och något som hade en hög risk för recidiv vid försök till resuturering. Moderna tekniker Tekniken för att åtgärda ärrbråck har under de senaste tjugo åren genom­ gått en revolutionerande utveckling. Bättre förståelse för anatomin, nya nät och laparoskopi har gjort det möj­ ligt att uppnå resultat som för bara några årtionden sedan skulle betrak­ tats som helt orealistiska. Inte desto mindre har fokus under senare år allt mer kommit att riktas mot tekniker för prevention snarare än åtgärd. Tre läkningsfaser Läkningen av ett buksår kan inde­ las i tre faser. Den inflammatoriska fasen pågår under några dagar. Under denna fas har makrofagerna en aktiv roll, framförallt genom att fagocytera nekroser och bakterier och mobi­ lisera fram fibroblaster. Vävnaden har då ingen egen draghållfasthet. Den andra, proliferativa fasen, pågår under några veckor. Under denna fas fortsätter fibroblasterna att mobilise­ ras och kollagen börjar syntetiseras, vilket leder till en långsam mekanisk förstärkning av vävnaden. Den tredje fasen, mognadsfasen, pågår i flera månader. Under mognadsfasen antar kollagenet en allt stadigare struktur, med korsbindningar mellan kollagen­ molekylerna. Rätt material har betydelse För att underlätta läkningen av väv­ naden och förebygga sårrupturer och ärrbråck bör det material som används vid förslutning av aponeu­ rosen kunna hantera de mekaniska påfrestningarna utan att brista och helst inte påverka det naturliga läk­ Ärrbråck – åtgärd eller prevention? Tekniken för bukförslutning har förfinats mycket under de senaste decennierna och frekvensen ärrbråck har kunnat minskas betydligt. De ärrbråck som ändå uppkommer innebär likväl ett stort lidande för den drabbade. Gabriel Sandblom beskriver här modern bukförslutning och pågående studier för att förebygga bråck på patienter med ökad risk. GABRIEL SANDBLOM gabriel.sandblom@ki.se Stockholm ningsförloppet. Från och med den proliferativa fasen får vävnaden suc­ cessivt en egen tilltagande hållfasthet. För att ge en optimal läkning bör sutur- eller nätmaterialet då ge förut­ sättningar för en fysiologisk mognad av kollagennätet.Det är bara under den inflammatoriska och prolifera­ tiva fasen som utbredningen av den överbryggande ärrvävnaden definie­ ras. Defekter som är manifesta under mognadsfasen kvarstår och kan med tiden utvidgas till att bli ärrbråck. Pionjärarbete i Sundsvall I utvecklingen för att optimera sutur­ tekniken har gruppen i Sundsvall med Leif Israelsson i spetsen varit tongivande. Utan resurskrävande ny teknik eller material har de kunnat visa att både sårrupturer och ärrbråck går att reducera till bråkdelar av vad man tidigare lyckats uppnå, genom att utnyttja befintliga material på ett Suturrad efter förslutning av bukväggen med god teknik (med tillstånd från Daniel Millbourn och Västernorrlands Läns Landsting).