Svensk Kirurgi 2-15

75 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 2 • 2015 optimalt sätt. Sutur- till sårlängdskvo­ ten har idag blivit ett internationellt erkänt mått på god bukförslutnings­ teknik, med en kvot på 4:1 som ett minimum för vad som bör uppnås för att inte i onödan öka risken för sår­ rupturer och ärrbråck. Förutom bety­ delsen av sutur- till sårlängdskvoten har man i Sundsvall också i en rando­ miserad studie visat att små suturtag leder till mindre risk för ärrbråck än stora. Med tanke på den morbiditet och kostnad ärrbråck för med sig är några extra minuter avsatta i slutet av ett kirurgiskt ingrepp något som får ses som mycket väl investerad möda. Riskfaktorer för ärrbråck Även om en god suturteknik är ett mycket effektivt sätt att minska risken för sårrupturer och ärrbråck är det inte alltid tillräckligt. Trots små suturtag och en kvot över 4:1 finns det patienter som drabbas av ärr­ bråck. Vilka patienter som löper en ökad risk för går ofta att avgöra redan innan laparotomin. Till de viktigaste riskfaktorerna för en försämrad sår­ läkning hör hög ålder, generalise­ rad cancer, KOL, hypoalbuminemi, sepsis, högt BMI, anemi, diabetes med sekundära manifestationer, ste­ roidbehandling, rökning, cytostati­ kabehandling, strålbehandling mot bukväggen och reoperationer. Även med en mycket noggrann suture­ ringsteknik har man kunnat visa att patienter med en eller flera av dessa riskfaktorer löper risk för ärrbråck. Profylaktiskt on-lay nät Vid laparotomier med en ökad risk för sårrupturer har man i några stu­ dier prövat att lägga ett nät framför aponeurosen som förstärkning av vävnaden. Detta har visat sig vara ett mycket effektivt sätt att minimera risken för ärrbråck. I de flesta under­ sökningar av profylaktisk nätinlägg­ ning har man använt polypropylene. Nät av polypropylene är väl etablerat vid kirurgi för bråck, såväl primära som ärrbråck. Nackdelen med pro­ fylaktiskt inlagda nät av permanent material är risken för sårkomplika­ tioner, framför allt infektioner, serom och smärtor. Ett sätt att undvika dessa problem är att lägga in biologiska nät. De biologiska näten har fördelen att de inkorporeras i vävnaden, vilket minskar risken för nätinfektioner, främmande kroppskänsla och bestå­ ende smärtor. I Nordamerika har de biologiska näten framför allt kommit att användas i kontaminerade sår och vid ingrepp där infektionsrisken bedöms som hög. Till de biologiska nätens nackdelar hör den höga kost­ naden och benägenheten att med tiden tänjas ut. Pågående studier Med Sundsvall som centrum pågår sedan förra året en multi­ centerstudie för att undersöka om ParieteneProgrip  applicerat onlay efter att incisionen slutits minskar risken för ärrbråck. ParieteneProgrip  är ett polypropylenenät med små fibrer av resorberbart polyglactin på ytan som ger nätet karaktären av en kardborre. Kardborreytan gör att nätet omedelbart fäster på vävnadsy­ tan så fort den appliceras. Polyglac­ tinet resorberas i takt med att poly­ propylenetintergreras i vävnaden. En liknande studie planeras med inlägg­ ning av TIGR  Matrix planeras också som en multicenterstudie. TIGR  Matrix är ett helt och hållet syntetiskt nät bestående av två resorberbara fibrer med olika långa omsättningstider. I tidigare studier har man kunnat visa att TIGR  Matrix även går att använda i kontaminerade sår. Studier pågår också där en remsa av syntetiskt nät läggs framför aponeurosen på ömse sidor om suturraden för att förhindra att sutu­ rerna skär igenom vävnaden. Slutsats Även om behandlingen av ärrbråck har gått framåt betydligt under senare år talar mycket för att åtgärder för att förebygga ärrbråck är mer kostnads­ effektiva än åtgärder för att förbättra operationstekniken. En förbättrad suturteknik leder visserligen till att ett mycket stort antal ärrbråck kan undvikas, men frågan är om det alltid räcker hela vägen fram. Ytterligare studier behövs därför för att identi­ fiera vilka patienter som löper störst risk att drabbas av ärrbråck och hitta rätt metod för att förebygga dem.  Wheeless: Atlas of Pelvic Surgery. Illustration of mass suture. Ärrbråck