Svensk Kirurgi 4-15

196 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 4 • 2015 Översiktsartikel A nvändningen av extrakorporeal membranoxygenering har ökat kraftigt under 2000-talet, och om nuvarande trend håller i sig kommer snart 100000 patienter att ha behandlats med metoden. Sam- tidigt pekar skeptiker på bristande evidens, farliga biverkningar och inte minst etiska dilemman, liksom skenande kostnader likt de för vissa nya läkemedel. Vad har ECMO för användningsområden och evidens, vad menar vissa med att ECMO kan komma att revolutionera hjärt- lungräddningen och bli en självklar- het på alla svenska sjukhus och vad har ECMO med cytostatika och organdonationer att göra? Den här översiktsartikeln syftar till att ta upp några av de här frågorna, med fokus på ECMO för vuxna. Vi börjar med en historisk tillbakablick. Tidig utveckling I efterdyningarna av andra världskri- get revolutionerades hjärtkirurgin. USA hade blivit den medicinska forskningens centrum. Tidigare hade det varit brukligt att amerikanska läkare tillbringade ett år eller två i Wien, Berlin, London eller Paris. Nu var förhållandena de omvända. Mas- siva forskningsinsatser för att kunna massproducera penicillin, framställa kärnvapen och tidiga datorer hade genererat framgångsrika institutioner och gedigen forskningserfarenhet. Nu skulle thoraxkirurgins svåraste gåta lösas – hur kan man operera ett slående hjärta? Dr John H. Gibbon Jr. var en ung kirurg från Philadelphia som redan innan kriget hade börjat expe- rimentera med en kardiopulmonell bypass-lösning. Idén hade fötts under ett nattpass på Massachusetts Gene- ral Hospital i Boston år 1930, där han hade till uppgift att övervaka en patient med massiva lungembolier. Praxis på den tiden var att operera endast som desperat sista åtgärd, när döden annars var omedelbart före- stående. Patienten, en nyligen kole- cystektomerad kvinna, var således av praktiska skäl placerad på ope- rationsbordet där dr Gibbons upp- gift var att mäta puls, blodtryck och respirationsfrekvens var 15:e minut. Från tidig eftermiddag fram till mor- gontimmarna satt han där, när and- ningen vid åttatiden på morgonen plötsligen avtog, patienten bleknade, och blodtrycket blev omätbart. Han kallade omedelbart in sin seniora kol- lega, dr Edward Churchill, som inom loppet av sju minuter öppnade bröst- korgen, inciderade arteria pulmona- lis, plockade ut en stor emboli och slöt kärlet (embolektomi ad modum Trendelenburg). Proceduren hade beskrivits i en fallbeskrivning med glatt förlopp från Europa, men man hade ännu inte lyckats få en patient att överleva i USA. Så inte heller den här gången. I sina memoarer har dr Gibbon beskrivit händelsen som en utlösande faktor till idén om den kardiopulmonella bypassen, som han många år senare skulle lyckas utveckla. Så här återberättar han själv episoden 1970: ”During that long night, helplessly watching the patient struggle for life as her blood became darker and her veins more distended, the idea naturally occur- red to me that if it were possible to remove continuously some of the blue blood from the patient's swollen veins, put oxygen into that blood and allow carbon dioxide to escape from it, and then to inject con- tinuously the now-red blood back into the patient's arteries, we might have saved her life. We would have bypassed the obstructing embolus and performed part of the work of the patient's heart and lungs outside the body.” ECMO – Dåtid, nutid, framtid Att ha möjlighet till extrakorporeal ersättning av njurarnas funktion med dialys har vi vant oss vid de senaste decen- nierna. Med ECMO (extrakorporeal membranoxygenering) kan även lungornas funktion för en tid ersättas på konst- gjord väg. I denna översiktsartikel får vi en introduktion till historik, etablering, evidens och framtidsutsikter för denna högteknologiska behandling som blir alltmer tillgänglig för våra patienter. Det ger utan tvekan nya möjligheter, men innebär också nya och svåra etiska frågor att ta ställning till. VIKTOR VON BAHR viktor.von.bahr@ki.se Stockholm