Svensk Kirurgi 4-15

197 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 4 • 2015 Att på konstgjord väg förse kroppen med syrgas och bortfiltrera koldioxid – ECMO:s huvuduppgift – visade sig lättare sagt än gjort. Man har länge vetat att det i blo- dets nyansskillnader måste finnas någon substans som lagts till eller tagits bort, som gör ljusrött blod via- belt och mörkrött blod förbrukat. På 1800-talet upptäckte Charles Eduard Brown-Sequard att han kunde få rigor mortis i giljotinerade brottslingars kroppar att tillfälligt försvinna igen, genom att autotransfundera krop- parna. Tekniken för oxygenering var enkel – han placerade blod i en luft- fylld behållare och slog våldsamt på den. Med hjälp av sprutor kunde han sedan återföra det nu något ljusare blodet i sina försökspersoner. Senare utvecklades bland annat bubbel-oxygenatorer, där luft eller syrgas kontinuerligt tillfördes (och bubblade upp genom) blod, som ska- pade ett visst gasutbyte genom direkt- kontakt. Problem med luftembolier och att blodet skummades gjorde att tekniken lämnades därhän, men moderna varianter används i begrän- sad omfattning än idag. Andra försök involverade cross -cirkulation, där exempelvis patientens förälder age- rade bypass , och användandet av hete- rologa oxygenatorer från till exempel aplunga. Dr Gibbon fortsatte efter kriget med sin forskning, och fick teknisk hjälp från bland annat IBM. Parallellt utvecklades hjärt-lungmaskiner vid fyra andra amerikanska institutioner, bland annat av dr Clarence Dennis från Minnesota, som lånat design till sin roterande disk-oxygenator från svenske kirurgen Viking Björk. Tek- niken förfinades så pass att dr Gibbon 1953, efter flera misslyckade försök, lyckades operera en 18-årig kvinna med en grav atriumseptumdefekt på Jefferson Hospital i Philadelphia. Mayo-kliniken tog sedermera över utvecklandet av dr Gibbons screen oxygenator, och dödligheten vid ope- ration sjönk från 50 procent år 1955 till 20 procent bara ett år senare och till tio procent år 1957. Tio år senare skulle den första tekniskt lyckade hjärttransplantationen utföras i Syd- afrika av dr Christiaan Barnard, och utvecklingen kunde ta fart ytterligare. Från hjärt-lungmaskin till ECMO Problemet med hjärt-lungmaskinen var att den vid mer än en timmes användning orsakade hemolys, trom- bocytopeni, blödningar och seder- mera multiorgansvikt. Hemolysen orsakades primärt av direktkontak- ten mellan syrgas och blod, och på 60-talet utvecklades en membran- lunga där ett silikongummi-mem- bran skiljde gas- och vätskefaserna åt. Nu kunde apparaturen användas i dagar till veckor, och 1971 lyckades man för första gången vårda en vuxen patient med extrakorporeal cirkula- tion, en traumapatient som utveck- lat ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrom. En akut, diffus inflamma- torisk lungskada av olika genes, där man uteslutit hjärtsvikt som orsak, och som indelas efter grad av hypox- emi). Eftersom det unika med den nya metoden var membran-delen, kom den att kallas extrakorporeal membranoxygenering eller ECMO. Den första lyckade barnpatienten vårdades i Irvine, Kalifornien, USA, av dr Robert Bartlett, som kommit att kallas ECMO:s grundare. Patien- ten fick namnet Esperanza – spanska för ”hopp” – och har blivit en symbol för ECMO i USA. Hon lever än i dag, har egna barn och deltar ofta vid ECMO-relaterade konferenser och jubiléer. Sedan dess har metoden utveck- lats ytterligare, inte minst tack vare mindre utrustning och heparinbe- klädning av kretsloppet, och skiftat från att i första hand användas vid neonatal respiratorisk svikt till att i allt högre utsträckning användas på vuxna patienter. Tack vare medi­ cinska framsteg kan nyfödda som på 90-talet behandlades med ECMO idag vårdas med icke-invasiva meto- der såsom högfrekvent oscillator­ ventilation (HFOV) och inhalerad kvävemonoxid (iNO). En modifierad hjärt-lung-maskin Principen vid ECMO-behandling är ganska enkel. Deoxygenerat blod passerar en membranlunga där gas- utbytet sker genom diffusion. Blodet pumpas sedan tillbaka till patientens kretslopp, antingen på den venösa Charles Eduard Brown-Sequard upptäckte på 1800-talet att han kunde få rigor mortis i giljotinerade brottslingars kroppar att tillfälligt försvinna igen, genom att autotransfundera kropparna med manuellt oxygenerat blod. Översiktsartikel