Svensk Kirurgi 4-15

202 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 4 • 2015 och den ofta skadliga mekaniska ventilationen kan minimeras. Tekni- ken förbättras ständigt med mindre, mer självgående ECMO-system, förenklad kanylering och förbätt- rad antikoagulering, som tillsam- mans förhoppningsvis kan mini- mera komplikationer och förenkla ECMO-processen från initiering till avslut. För ”långliggare” som i vissa fall ECMO-vårdas flera månader, är vakenhet en förutsättning och kom- plikationer relaterat till immobilise- ring kan minskas med hjälp av gång- träning på avdelning under pågående ECMO-vård. Av mer anekdotisk karaktär kan nämnas att ECMO Centrum Karo- linska vid ett tillfälle har transporte- rat hem en patient som inväntade nya lungor. Under pågående ECMO-vård kunde patienten avnjuta en kopp kaffe med familj och vänner innan transporten tillbaks till sjukhuset vän- tade senare samma dag. Hem-ECMO är dock inte en osannolik framtidsut- sikt, då apparaturens säkerhet stän- digt förbättras. Implanterbar ECMO (ICMO?) diskuteras också, liksom användandet av arteriovenös ECMO som artificiell placenta, och förenklade varianter för utvädring av koldioxid hos terminala KOL-patienter. Kanske kan ECMO komma att bli lika vanligt som kontinuerlig renal dialys (CRRT), och bli dess analog för respiratorisk svikt? Om man ser tillbaka på 1980- och början av 90-talet fanns inte helt annorlunda diskussioner kring användandet av CRRT utanför njurmedicinska avdel- ningar, med ibland stort motstånd inom till exempel intensivvården. CRRT ansågs för specialiserat, men likheterna är slående. Kärlaccess kan ske genom en dubbellumen-kateter, och både patient och system kan skötas av en sjuksköterska med sär- skild kompetens. Vissa entusiaster har gått så långt som att förutspå en lavinartad ökning i användandet av ECMO, inte minst som standardterapi vid hjärtstillestånd där man identifierat en reversibel åkomma och avsaknad av neurologiska skador vid ankomst av ECMO-teamet. En handfull akut- läkare i bland annat USA har själva börjat träna sig i perkutan kanylering, vilket på sikt skulle kunna möjlig- göra användandet av ECMO även på mindre sjukhus. Mer experimentella indikationer omfattar även tillfällig ECMO för möjliggörandet av cyto­ statika-doser som tidigare varit oför- enligt med överlevnad, för att på så sätt avlägsna långt fler maligna celler men utan att på samma sätt behöva rädas kardiopulmonell svikt. Tidigt insatt ECMO post mortem eller just före för att hålla kroppens organ viabla och möjliggöra organdonationer kan bli en etisk het potatis, och både kost- nadsfrågan (strax över 100000 kr per vårddygn i dag) och etiska frågeställ- ningar (skall vi alltid, till varje pris, hålla döden borta? Prioriterar vi våra resurser rätt? Är det rätt att rädda allt fler människors liv till kostnaden av livslånga handikapp?) måste beaktas. Det sistnämnda illustreras väl av en artikel skriven i år apropå den kraf- tiga ökningen av ECMO-användning i Taiwan, där man både tycks ha prio- riterat fel och saknat nödvändig kun- skap (bara strax över 30 procent över- levde ECMO-behandlingen), och inte minst ha fallit för påtryckningar från anhöriga om att initiera ECMO för att hålla terminala patienter vid liv några veckor längre. Den mediala uppmärksamheten kring ECMO blev så stor att läkare rapporterade om anhöriga som hört talas om den nya metoden och krävde att få träffa denne ”dr. Ecmo”, som räddar liv som ingen annan. Vad framtiden kommer att inne- bära, givet fortsatt teknikutveckling, ökad robotisering och artificiella organ, är förstås svårt att sia om. Var går gränsen för medicinsk utveckling? Var går gränsen för vad vi etiskt kan tillåta oss att göra? Kan till exempel ett decapiterat huvud kopplas till ECMO, dialysapparat, få TPN och därmed leva vidare? Det bästa sättet att förutspå framtiden sägs vara att skapa den. Med mer forskning kan vi få bättre teknik, lägre kostnader och färre biverkningar, så att användan- det av ECMO fortsätter att rädda liv. Bara vi inte blir fartblinda på vägen. Att ECMO på ett eller annat sätt är här för att stanna förefaller i varje fall för mig självklart. Tack till Björn Frenckner, professor i barn­ kirurgi, institutionen för kvinnor och barns hälsa, Karolinska Institutet. Medgrundare till ECMO Centrum Karolinska; för granskning och kloka råd.  Generellt: Livshotande men förväntat reversibel respiratorisk- och/eller cirkulatorisk svikt, som inte svarar på konventionell behandling. Etablerade indikationer, delvis dokumenterade • ARDS på grund av bakteriell pneumoni • ARDS på grund av influensa • Pulmonell ARDS av andra orsaker • Extrapulmonell ARDS (ex. posttraumatisk, postoperativ ARDS) • Accidentell hypotermi • Lungembolisering Indikationer med god empirisk erfarenhet, delvis dokumenterade • Sepsis med pulmonell och/eller kardiell svikt • Lungblödning • Intoxikation • Brännskador, rökskador • Som brygga till lungtransplantation Indikation med begränsad erfarenhet och/eller evidens • Vid trauma för att minska venösa blödningar från intraabdominella organ, t ex levern (tack vare sänkt centralt ventryck) • Experimentella indikationer* Exempel på kardiell ECMO • Hjärt-lung-räddnings-ECMO (ECPR) • Kardiogen chock (postoperativt, efter PCI, hjärtinfarkt, tamponad, arytmier) • Som brygga till hjärttransplantation • Som brygga till andra stödterapier (t ex VAD) • Dilaterad kardiomyopati • Myocardit (toxisk, viral) * Se text under ”Framtidsutsikter – ECMO på varje sjukhus?” ARDS = acute respiratory distress syndrome. VAD = ventricular assist device Tabell 2. Indikationer för ECMO hos vuxna patienter Översiktsartikel