Svensk Kirurgi 4-15

201 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 4 • 2015 kom en ny RCT 2006, den så kallade CESAR-studien, som svar på positiva fallbeskrivningar och empiri kom- binerat med att tekniken utvecklats markant. Denna påvisade signifikant bättre sexmånadersöverlevnad för vuxna ARDS-patienter, men studien har med rätta kritiserats för vissa bris- ter. Bland annat användes enbart VV- ECMO, det saknades ett standardise- rat protokoll för de som behandlades med konventionell terapi, och de patienter som blivit randomiserade till ECMO-vård och spontant bätt- rades innan ECMO hunnit påbörjas räknades ändå in i ECMO-gruppen. ECMO-användning för vuxna har ändå blivit vanligt på många håll i världen då man, likt på 80-talet för barngruppen, har sett återkommande övertygande resultat, inte minst under H1N1-pandemin 2009–2010. Vi på norra halvklotet kunde ganska tidigt ta del av australiensiska/nya zeeländska erfarenheter, då de drab- bades halvåret innan oss, och åstad- kom en överlevnad på omkring 70 procent med ECMO-behandling. En ny RCT för vuxna med ARDS är i skrivande stund på gång och kommer att börja utvärderas i höst. Överlevnad och komplikationer Det tidigare nämnda ELSO-registret registrerar kontinuerligt ECMO- användning och överlevnad till utskrivning. Överlevnaden skiljer sig stort beroende på diagnos, sam- sjuklighet och många andra faktorer, men är för vuxna generellt omkring 65 procent för patienter med respi- ratorisk svikt, 55 procent vid kardiell svikt och 40 procent vid hjärtstille- stånd (ECPR). På ECMO Centrum Karolinska är överlevnaden i snitt 65–70 procent för vuxna med respi- ratorisk svikt och sepsis. För ARDS varierar alltså överlev- naden stort beroende på orsak, men har varit särskilt gynnsam vid respi- ratorisk svikt efter H1N1-influensa och bakteriell pneumoni. Olika scoring -system har föreslagits, och dessa kan användas för att prediktera överlevnad på kort sikt. Liksom vid övrig intensivvård ses en hög dödlig- het första tiden efter utskrivning, och vår forskargrupp visade i en studie publicerad i Läkartidningen i år att så mycket som 15 procent av dem som överlevt behandling avled de första 90 dagarna efter utskrivning. För grup- pen som överlevt denna första, kri- tiska tid, ser dock de allra flesta, ca 90 procent, ut att leva på lång sikt. Över- levnad på lång sikt är sedan tidigare knapphändigt beskrivet i litteraturen, och har framförallt endast beskrivits för enskilda diagnosgrupper, ofta med korta uppföljningstider. Tack vare öppna register för folkbokföring och dödsorsaker finns goda möjlig- heter att studera långtidsöverlevnad i Sverige, och fler studier från vår fors- kargrupp är under produktion. Komplikationer utgörs primärt av blödningar (på grund av heparin, invasivitet och lokalt höga tryck) och tromboser (på grund av främmande- material i kontakt med blodet), varför noggrann övervakning för detta är nödvändigt. Blödningsfrekvensen varierar från 7–34 procent i olika studier, medan tromboser förekom- mer i 8–17 procent av fallen. Risk för hemolys, trombocytopeni, fibrinolys, HIT (heparininducerad trombocyto- peni) och DIC (disseminerad intra- vaskulär koagulation) måste beaktas. De mest fruktade biverkningarna är allvarliga intracerebrala eller intra­ thorakala blödningar, som ibland har dödlig utgång eller får grava neurolo- giska handikapp som följd. Skador på kärl-nerv-strängen har rapporterats vid kanylering, och vissa patienter har fått men för livet med till exem- pel droppfot, påverkad gång och känselbortfall. CNS-komplikationer ses inte sällan; kramper (2–10%), hemorragisk eller ischemisk stroke (1–8%) och i värsta fall hjärndöd. Systemiska infektioner som kräver bredspektrumantibiotika, och inte sällan därpå följande systemiska svampinfektioner, samt luftembolier är också relativt vanligt förekomande. Den vanligaste tekniska komplikatio- nen är tromboser (10–20%), medan pumphaverier är ovanligt, och ses i en–två procent av fallen. Framtidsutsikter ECMO används alltmer och för nya indikationer, och hittills finns fler än 65000 registrerade fall i ELSO- registret. En trend som diskuteras flitigt är tidigt insatt ECMO vid till exempel sepsis och ARDS, så att patientens vitala funktioner inte tillåts svikta fullständigt innan ECMO initieras, Hjärt-lung-maskin VV-ECMO VA-ECMO Grad av bypass Full Partiell Partiell till full (kan styras) Kanylering Central kanylering i Perifer kanylering Vanligen perifer kanyle- höger förmak och med dränering i stora ring, dränering via v aortaroten. hålvener och återflöde femoralis eller v jugul- i höger förmak via v laris och återflöde i femoralis/v jugularis a femoralis (retrograd interna. Alternativt en riktning mot hjärtat) kanyl med dubbel lumen. alternativt a carotis hos nyfödda och mindre barn. Heparin-dos Hög Låg/Medel Låg/Medel Autotransfusioner Ja Nej Nej Reservoir Ja Nej Nej Pumpflöden Låga Höga, styrs efter behov Höga, styrs efter behov Hematokrit Låg Normal Normal Nedkyld patient Ja Nej* Nej* Sövd patient Ja Nej* Nej* Hemodynamik Påverkad Väsentligen opåverkad Påverkad Relativ biverkningsrisk Hög (tidsberoende) Låg Medel Kroppsdel med risk för Ingen (relativt jämnt Ingen (relativt jämnt Underextremiteter (fram- nedsatt syresättning fördelat, imiterar nor- fördelat, beror på förallt där artärkanylen mal cardiac output). cardiac output och SVR). sitter) och hjärna (fram- förallt höger sida). Tabell 1. Skillnader mellan hjärt-lung-maskin, venovenös (VV) och venoarteriell (VA) ECMO * Kan styras efter behov. VV-ECMO: Venovenös ECMO. VA-ECMO: Venoarteriell ECMO. SVR: systemisk vaskulär resistens. Översiktsartikel