Svensk Kirurgi 5-15

242 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 5 • 2015 SVE S KIR I • V LY 73 • N 5 • 2015 42 JOHAN SUNDSTRÖM johan.sundstrom@ucr.uu.se Uppsala Klinisk forskning – kausalitet Forskningens år 2015 – Kolumnen O avsett forskningsfält är det svårt att dra slutsat- sen att det samband man observerat är kausalt. För att kunna fastställa kausalitet skulle man behöva observera en mängd objekt (personer, celler, för- söksdjur) under två kontrafaktiska omständigheter. Det betyder att man samtidigt skulle behöva både exponera och inte exponera de objekt man vill studera (t.ex. för någon ny intervention eller en genotyp). Detta är förstås omöjligt. Kontrafaktiska omständigheter Inom medicinsk forskning brukar man försöka närma sig dessa kontrafaktiska omständigheter på lite olika sätt. Ett alternativ är att först behandla objekten (t.ex. genom att ge dem aktiva läkemedelstabletter) och därefter , i ett likadant försök, inte behandla objekten (t.ex . ge dem placebotabletter). Detta kallas en cross-over -studie. Ett annat alternativ är att parallellt behandla två olika grup- per av objekt med de två kontrafaktiska behandlingarna. Båda dessa sätt har dock sina begränsningar; i cross-over- studien kan ju andra omständigheter än behandlingen ha ändrat sig mellan försöken, och i parallellgruppstu- dien kan andra omständigheter än behandlingen skilja mellan grupperna. Med interventionsstudier kommer man närmast de kontrafaktiska omständigheterna, medan man är längre ifrån och har svårare att dra slutsatser i observations- studier. Den engelska epidemiologen Sir Austin Brad- ford Hill (1897–1991) pekade ut dessa svagheter med observationsstudier och föreslog 1965 att resultat från observationsstudier bara ska tolkas som associationer och inte som kausalsamband . Ironiskt nog har hans nio föreslagna kriterier för kausalsamband (Faktaruta 1) ibland använts som ”bevis” för kausalitet, trots att han själv tyckte tvärtom: Here then are nine different viewpoints from all of which we should study association before we cry causation. Bradford Hills kriterier används flitigt, och det kan vara en bra idé att använda dessa eller reviderade kriterier (t.ex . Howick, Glasziou & Aronson 2009) om man i diskussionen av fynd vill styrka ett kau- salsamband. Omvänd kausalitet Konceptet omvänd kausalitet är också viktigt att känna till (Faktaruta 2). Det innebär att det man definierar som ”utfall” i själva verket orsakar det man kallar ”expone- ring”. I exempelvis en kohortstudie har man noterat att folk som vid en tidpunkt motionerar mycket lite (expo- nering) har en ökad risk för att senare bli inlagd på sjuk- hus för hjärtsvikt (utfall). En tolkning skulle kunna vara att kausalsambandet är ”motion minskar risken för hjärt- svikt”. En minst lika viktig tolkning skulle kunna vara att ”folk som har mild men odiagnostiserad hjärtsvikt motionerar på grund av det mindre och löper samtidigt större risk att senare bli inlagda för denna hjärtsvikt”. Den sistnämnda tolkningen innebär alltså omvänd kau- salitet, dvs. att hjärtsvikten i sig (”utfallet”) orsakar den låga motionen (”exponeringen”). Vad orsakar vad? I denna kolumn belyses denna grundläggande fråga. Med belysande exempel reder vi ut begreppen och får till och med se exempel på hur kommande händelser kan orsaka händelser i nutid.