Svensk Kirurgi 5-15

262 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 5 • 2015 (se debattin- lägg i detta n u m m e r , reds anm). U n d e r dessa år introducera­ des också användandet av strålbe- handling. På 70-talet hade vi lokalrecidivfrekvenser på mellan 30 och 50 procent på svenska sjukhus och även ute i världen. I analogi med bröstcancerbehandling valde man då att ge strålbehandling. Svenska stu- dier, inte minst från Lars Påhlmans egen avhandling för 30 år sedan, kunde tidigt visa att strålbehandling reducerar lokalrecidiv-frekvensen med 50 procent och att den ska ges pre- operativt. Man fann också en över- levnadsvinst med strålbehandling på den tiden men kirurgin var (vet vi nu) suboptimal. I takt med att kirurgin blev bättre gjordes nya ran- domiserade studier som fortfarande visade en reduktion med 50 procent i lokalrecidivfrekvens men ingen överlevnadsvinst. Senaste analysen av en holländsk studie har visat att den effekt på canceröverlevnad man ser vid strålbehandlingen förloras av en icke önskad ökad dödlighet ibland annat hjärt-kärlsjukdomar på grund av strålbehandlingen. Svenska riktlinjer rekommenderar i dag en magnetkameraundesökning för preoperativ stadieindelning och är tumören ”god” (T1-2, tidig T3 och N0) ges ingen strålbehandling. Är det en ”dålig” tumör (mer avancerad T3 eller med lymfkörtlar i mesorektum, som inte påverkar den mesorektala fascian) ges 5x5 Gy och är tumören ”avancerad” med påverkad fascia och kärlinvasion och ett flertal maligni- tetsmisstänkta lymfkörtlar ges radio- kemoterapi. Internationellt skiljer det sig – i Holland strålas i dag alla patienter med 5x5 Gy, i Norge strålar man bara patienter med ”avancerade” tumörer med radiokemoterapi, en behandling som används till nästan alla patienter i stora delar av världen oavsett stadium. Lars Påhlman fortsatte och berättade att toxiciteten av strålbe- handlingen har försummats under alla år. Det finns nu väldigt mycket data framför allt från holländska och svenska studier där man kunnat visa att strålning till lilla bäckenet ger problem från tarm, vattenkast- ning och sexuella problem hos båda könen. Kirurgin i sig är långt ifrån problemfri men så fort man lägger till strålbehandling så blir det värre problem i 10–15 procent. Samtidigt har kirurgin i Sverige förbättrats till den grad att vi idag på de ”goda” och ”dåliga” tumörformerna har lokalre- cidivfrekvenser under fem procent. Att stråla dessa för att reducera lokal- recidivfrekvensen innebär att cirka en till två av 100 har vinst av detta ( number needed to treat ). Samtidigt har ju väldigt många patienter som får denna strålbehandling en risk för skada ( number needed to harm ) varför man måste ta detta i beaktande varje gång man på våra MDT-konferenser beslutar om att ge strålbehandling. Det går en strömning i Sverige idag att man kanske ska undanhålla strålning till patienter med inte bara ”goda” tumörer utan även ”dåliga” tumörer och förbehålla strålbehand- lingen till den ”avancerade” tumö- ren och då med tillägg av cytosta- tika. Lars Påhlman berättade vidare att det just nu pågår en stor studie, RAPIDO-studien, som testar värdet av preoperativt given strålbehandling och cytostatika. Det finns planer på att starta en studie där man testar hypotesen om vi verkligen behöver stråla den ”goda” och ”dåliga” tumör- gruppen och möjligen kanske i stäl- let ge dem cytostatika före operation i den mån risken för fjärrmetastase- ring bedöms vara större än risken för lokalrecidiv, förutsatt att kirurgin är adekvat. Det stora som händer just nu är organpreservation. Det finns idag ett flertal rapporter i litteraturen som visar att strålbehandling ger en komplett remission (25–35 procent beroende på stadium) om man väntar tillräckligt länge innan man opere- rar. Väntetiden bör vara åtminstone två, kanske tre månader. Detta är ett helt nytt koncept som ännu inte riktigt anammats i Sverige men ska man följa de riktlinjer som florerar på många ställen i världen bör samt- liga patienter som strålas utvärderas efter strålningen men innan kirurgi. På så sätt plockas ”vinnarna” ut som får leva utan kirurgi ungefär i ana- logi med analcancerpatienter. Den andra gruppen opereras med alla de biverkningar som finns med såväl strålbehandling som kirurgi. Således, berättade Lars Påhlman, är det ett helt nytt koncept som håller på att smyga sig in i vården. Några data har vi inte och han tror inte det kommer att bli några randomiserade studier som kommer att göras med frågeställ- ningen kirurgi/icke kirurgi utan man får förlita sig på registerepidemiologi. Så den stora frågan är om vi ska stråla patienter, som vi vet att vi kan ope- rera utan vare sig risk för lokalrecidiv eller återfall. Man kan möjligen ha wait-and-watch- filosofin, om opera- tionen innebär en rektumamputation med stomi, men sitter tumören högre upp ansåg Lars Påhlman personligen att det kan vara tveksamt att stråla dessa patienter. Däremot ansåg han att man nog ska följa den nya trenden där samt- liga patienter som får strålbehand- ling skall bedömmas åtta veckar efter avslutad behandling. Har tumören försvunnit eller kraftigt krympt, som tecken på god respons, bör man följa dessa på samma sätt som vi gör med analcancer och operera de tio procent som börjar växa igen. Återigen har data visat att man inte inför någon risk för patienterna med att senare- lägga kirurgin om sådan ändå skulle behövas med avseende på långvarig bot. Många av de svenska studier som gjorts på detta område har letts av Lars Påhlman eller så han har varit involverad i dem. Han har hela tiden rekommenderat behandling efter aktuell kunskap men när studier visat att rekommendationerna ibland behöver ändras så har han gjort detta. Auditoriet visade sin respekt för hur kunnigt och ansvarsfullt Lars Påhlman under så många år arbetat med denna fråga och hur ansvarsfullt han korrigerat tidigare uppfattningar med en stor applåd. Ovanstående referat bygger på auto- referat från föreläsarna.  Lars Påhlman. Referat Kirurgveckan