Svensk Kirurgi 5-15

265 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 5 • 2015 200 ingrepp för typ B dissektion under perioden 2012–2014, varav 2/3 skedde på indikation akut kom- plicerad dissektion. De absolut flesta patienter behandlades med endovas- kulär teknik (96 % av de akuta, och 73 % av de kroniska fallen). Drygt fem procent av patienterna drabba- des av neurologiska komplikationer på grund av ingreppet, där stroke var vanligast i den akut behandlade grup- pen. Paraplegi var registrerad i 1,7 procent av fallen. Modern behandling Dr Tara Mastracci, som leder aorta- teamet på Royal Free Hospital i London kom som inbjuden gäst till Kirurgveckan och höll ett föredrag om sitt specialintresse, komplex aor- tadissektion. Dr Mastracci gjorde sin specialistutbildning i kirurgi och kärlkirurgi vid McMaster University i Canada. Efter det följde ett fellowship i komplex aortabehandling på Cleve- land Clinic i USA, där hon senare blev associate professor. I oktober 2014 flyttade hon till Royal Free , London, för att leda aorta teamet där. Hennes föredrag hade titeln The Modern Treat‑­ ment of Aortic Dissection. Föredraget inleddes med en pre- sentation av riskfaktorer för dissek- tion, där det visades diagram med de vanligaste lokalisationerna för dissek- tionens ursprung, relationen till olika typer av dissektioner till ålder, dygns- rytm, säsong och psykisk och fysisk stress. Därefter följde en genomgång av indikationer för intervention vid aorta dissektion. Dr Mastracci påpe- kade att resultaten av behandling av akut komplicerd typ B dissektion har förbättrats med tiden, i och med att TEVAR behandling har blivit alltmer etablerad. Akut komplicerad typ B dissektion är dock fortsatt ett poten- tiellt livshotande tillstånd, där sjuk- domens komplexitet och dynamiska förlopp gör beslutsfattandet kring handläggning ytterst utmanande. Dr Mastracci redogjorde för möjliga tekniker för att värdera dissektionens komplexitet och påverkan på visceral perfusion, till exempel med hjälp av intravasalt ultraljud. En genomgång av 61 patienter med malperfusion vid typ B dissektion behandlade vid A/ 55 årig kvinna med akut isättande bröst och ryggsmärtor. CT angio visar en akut typ B dissektion med komprimerad äkta lumen och visceral ischemi. B/ Patienten behandlas med TEVAR, med insättning av stentgraft i aorta descendens för att täcka den primära intimaskadan i aorta och återföra flödet till äkta lumen. Tack vare änd - rade flödesförhållanden återställs cirkulationen till viscera. Patienten har dock kvarvarande dissektion i distala aorta descendens och abdominella aorta som följs upp med regelbundna kontroller med avseende på eventuell dilatation och aneurysmutveckling med tiden. Cleveland Clinic visade att ischemi i njurarna var vanligast förekom- mande (73 % av fallen), och att sju av tio patienter med malperfusion drabbades av ischemi i flera organ- system samtidigt. I denna kohort var 30-dagars mortaliteten 21 procent. Tillståndet är således mycket farligt trots invasiv behandling. Det har på senare tid funnits en diskussion inom kärlkirurgiska kret- sar kring huruvida TEVAR behand- ling kan vara aktuellt också för icke- komplicerade typ B dissektioner, för att minska risken för sena komplika- tioner. Dr Mastracci underströk att evidensen för förebyggande TEVAR behandling är svag. Med tanke på att riskerna med TEVAR ingrepp i akut- skedet av en dissektion är betydande förordade dr Mastracci en konserva- tiv handläggning av patienter med okomplicerade dissektioner, det vill säga patienter som inte uppvisar tecken på visceral ischemi eller akut aortadilatation/ruptur. Hos patienter som behandlas konservativt för typ B dissektion med optimal medicinsk behandling (blodtrycks- och pulskontroll) kvar- står risken att på sikt utveckla aorta- dilatation med risk för sen aortarup- tur. Hos dessa patienter kan ingrepp behövas på sikt för att täcka den pri- mära dissektionsskadan som oftast är lokaliserad i proximala aorta descen- dens, förstärka det afficerade aorta- segmentet och minska trycket i falska lumen som dilaterats till aneurysm. Dr Mastracci påpekade att man vid behandling av dessa patienter alltid ska ha i åtanke att sjukdomen kan progrediera i icke-behandlade aorta- segment, och att man därmed bör ha en plan för senare ingrepp om beho- vet uppstår. Slutligen diskuterades vad fram­ tiden kan ha med sig för att optimera handläggning av patienter med typ B dissektion. Här är viktiga faktorer att optimera medicinsk behandling, samt på ett effektivare sätt identifiera patienter som behöver aktiv invasiv behandling för att förebygga livsho- tande komplikationer på grund av dissektionen. Föreläsningen startade och slu- tade med ett uttryck av Stanley E Crawford, legendarisk aortakirurg från Texas och pionjär i behandlingen av dissektionsjukdomar: – A patient should never be considered cured of this disease . Efteråt följde en intressant dis- kussion med aktivt deltagande från publiken.  Referat Kirurgveckan