Svensk Kirurgi 5-15

274 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 5 • 2015 Debatt 3. Hur ska patienterna följas upp? Samtliga regimer som föreslås är resurskrävande för såväl sjukvård som patient med frekventa inter- vall under lång tid. Rekommendationerna baseras fram- förallt på klinisk undersökning såsom rektalpalpation, proktoskopi/ sigmoideoskopi 14 . Fotodokumenta- tion rekommenderas. Biopsier anses ha oklart värde, kanske kan diffu- sionsviktad MR och PET-CT ha en plats 14 . Det finns inga säkra labprover idag som kan hjälpa till med diagnos- tiken men kanske CEA? Uppföljningsfrekvensen varierar mellan de få rapporter som har haft ett tydligt protokoll 3,15 . Maas et al har haft klinisk undersökning var tredje månad det första året och sedan två gånger årligen samt MR och endo- skopi var tredje månad första tre åren och sedan två gånger årligen. Dalton utförde endoskopi efter tre och tolv månader samt MR efter sex veckor och sedan var sjätte månad tillsam- mans med PET-CT var sjätte månad. Den enda enheten i landet som oss veterligen har hanterat denna patient- grupp standardiserat (Karolinska) redogjorde för sin föreslagna algoritm vid kolorektalmötet i Malmö 2015. Man föreslår en MDT vid tecken på komplett respons (kliniskt och radio- logiskt) och sedan återbesök efter två till tre veckor. Vid konstaterad komplett remission samt motiverad och välinformerad patient rekom- menderas uppföljning med diffusions MR, klinisk undersökning inklusive endoskopi med fotodokumentation samt CEA var tredje månad i två år. Därefter var sjätte månad upp till fem år efter avslutad behandling och årli- gen upp till tio år. Vad gör vi i Sverige? I Sverige har man i Stockholm börjat ta hand om selekterade fall och på kolorektalmötet i Malmö togs ett ini- tiativ för att skapa en nationell studie. Gällande övriga landet har vi ingen kännedom om någon systematisk hantering av patienter med komplett respons. Vi har i Sverige inte tillräck- ligt stort patientunderlag för att med god vetenskaplig styrka kunna utföra en klinisk randomiserad studie med vanliga effektmått såsom lokalt eller systemiskt återfall. Ungefär 300–400 patienter får neoadjuvant radiokemo- behandling i Sverige idag och enligt beräkningar från de rapporter som finns så skulle 10–20 procent av dessa kunna uppnå komplett respons, det vill säga endast 30–80 patienter skulle vara möjliga att inkludera årligen. Vi kan studera detta! En av de största vetenskapliga utma- ningarna i en studie är att skapa gene- raliserbarhet och för detta krävs en god extern validitet. Samtliga rappor- ter om komplett respons saknar detta idag. Via kolorektalcancerregistret har vi i Sverige en möjlighet att skapa generaliserbarhet trots avsaknaden av en välgjord randomiserad studie. Vi tycker därför att vi ska enas i Sverige och inom ramen för en studie pro- spektivt registrera alla patienter med neoadjuvant radiokemobehandling. Det som då krävs är att vi ser över och harmoniserar våra indikationer för neoadjuvant radiokemobehandling, väntetid efter neoadjuvant behandling samt kriterier för komplett respons. Vi behöver också enas om tidsinter- vall och modaliteter vid uppföljning och inkludera en värdering av funk- tion och livskvalitet. Sannolikt bör patienterna hanteras på nationell nivå med ett eller ett fåtal centra. Vi måste utveckla en bra skriftlig patientinfor- mation där vi även adresserar potenti- ella psykologiska effekter av frekventa uppföljningsintervall under lång tid. Vi kan sedan erbjuda de patienter får komplett respons möjligheten att välja watch and wait inom ramen för en nationell prospektiv studie. Sammanfattningsvis vill vi avråda från att vi i Sverige "glider" i indi- kationerna för radiokemobehand- ling. Vidare anser vi det önskvärt att de patienter som erhåller komplett respons inkluderas i en studie, infor- meras, utreds, följs och behandlas på ett enhetligt sätt i riket oavsett bostadsord. I en prospektiv studie kan vi, till skillnad från de flesta länder, på ett adekvat sätt redovisa "nämnaren" i patientgruppen och bedöma gene- raliserabarheten av denna behand- lingsstrategi. Vi hyser en viss oro för att denna behandlingsmodalitet som ännu inte är en etablerad metod skall införas på ett okontrollerat sätt i Sve- rige utan möjlighet till strukturerad utvärdering.  Referenser 1. Nationell rapport 2014. Umeå. Regionalt cancercentrum Norr. Svenska kolorektal- cancerregistret, juni 2015. ISBN 91-89048- 59-8. http://www.cancercentrum.se/norr/ cancerdiagnoser/tjock--och-andtarm/kvali- tetsregister/ 2. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, Sab- baga J, Ribeiro U, Jr., Silva e Sousa AH, Jr., et al. Operative versus nonoperative treat- ment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg. 2004;240(4):711-7; discussion 7-8. 3. Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, Lammering G, Nelemans PJ, Engelen SM, et al. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. J Clin Oncol. 2011;29(35):4633-40. 4. Garcia-Aguilar J, Shi Q, Thomas CR, Jr., Chan E, Cataldo P, Marcet J, et al. A phase II trial of neoadjuvant chemoradiation and local excision for T2N0 rectal cancer: preli- minary results of the ACOSOG Z6041 trial. Ann Surg Oncol. 2012;19(2):384-91. 5. Glynne-Jones R, Hughes R. Critical appraisal of the 'wait and see' approach in rectal cancer for clinical complete responders after chemo- radiation. Br J Surg. 2012;99(7):897-909. 6. Maas M, Nelemans PJ, Valentini V, Das P, Rodel C, Kuo LJ, et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2010;11(9):835-44. 7. Martin ST, Heneghan HM, Winter DC. Systematic review and meta-analysis of outcomes following pathological complete response to neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer. Br J Surg. 2012;99(7):918-28. 8. Verseveld M, de Graaf EJ, Verhoef C, van Meerten E, Punt CJ, de Hingh IH, et al. Chemoradiation therapy for rectal cancer in the distal rectum followed by organ-sparing transanal endoscopic microsurgery (CARTS study). Br J Surg. 2015. 9. Braendengen M, Tveit KM, Berglund A, Birkemeyer E, Frykholm G, Pahlman L, et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemora- diotherapy in nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol. 2008;26(22):3687-94. 10. Hartley A, Ho KF, McConkey C, Geh JI. Pathological complete response following pre-operative chemoradiotherapy in rectal cancer: analysis of phase II/III trials. Br J Radiol. 2005;78(934):934-8. 11. Garcia-Aguilar J, Chow OS, Smith DD, Marcet JE, Cataldo PA, Varma MG, et al. Effect of adding mFOLFOX6 after neoad- juvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015;16(8):957-66. 12. Probst CP, Becerra AZ, Aquina CT, Tejani MA, Wexner SD, Garcia-Aguilar J, et al. Extended Intervals after Neoadjuvant Therapy in Locally Advanced Rectal Cancer: The Key to Improved Tumor Response and Potential Organ Preservation. J Am Coll Surg. 2015;221(2):430-40. 13. Habr-Gama A, Perez RO, Wynn G, Marks J, Kessler H, Gama-Rodrigues J. Complete clinical response after neoadjuvant chemo- radiation therapy for distal rectal cancer: characterization of clinical and endoscopic findings for standardization. Dis Colon Rectum. 2010;53(12):1692-8. 14. Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ, Heijnen LA, Martens MH, Leijtens JW, et al. Assessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination, Endoscopy, and MRI: Selection for Organ-Saving Treatment. Ann Surg Oncol. 2015. 15. Dalton RS, Velineni R, Osborne ME, Thomas R, Harries S, Gee AS, et al. A single-centre experience of chemoradioth- erapy for rectal cancer: is there potential for nonoperative management? Colorectal Dis. 2012;14(5):567-71.