Svensk Kirurgi 5-15

273 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 5 • 2015 Debatt De behandlas idag med resektion av rektum, antingen genom främre resektion med eller utan anastomos och skyddande stomi, eller med rektumamputation med permanent kolostomi. Den relativa femårsöver- levnaden är 98 och 80 procent för stadium I respektive II och risken för lokalrecidiv för T1–T3 tumörer efter kirurgi ligger på 2–3,4 procent enligt rektalcancerregistrets rapport 2014 1 . Vid vissa utländska institutio- ner föreslås att patienter med dessa tumörstadier istället kan genomgå radiokemobehandling och sedan utvärderas. Om tecken på kom- plett svar (respons) på behandlingen föreligger så kontrolleras patien- terna regelbundet och ingen kirurgi genomförs. På bristfälliga underlag (selektionsbias och låg generalisera- barhet) bedöms möjligheterna till komplett respons vara upp till cirka 40 procent av fallen. Fördelen skulle vara att patienterna slipper resek- tionskirurgi men nackdelen är att de patienter som behandlas med neo- adjuvant behandling löper risk för bestående toxicitet samt att de cirka 60 procent som inte uppnår komplett svar sannolikt har ökad risk för kom- plikationer vid primärkirurgin. Det pågår för närvarande interna- tionella studier inom området. Star Trec startar/har startat inom kort ( Saving the rectum by watchful wai­ ting or TransAnal surgery after (chemo) Radiotherapy versus Total mesorectal excision for early Rectal Cancer ). En annan studie är den icke-randomi- serade CARTS studien där patienter med rektalcancer T1-T3 N0 upp till tio centimeters höjd inkluderades. Ett observandum vad gäller CARTS stu- dien är att två av femtiofem patienter dog under den neoadjuvanta behand- lingen 8 . En risk med denna strategi är sammfattningsvis att patienter som sedan ändå måste genomgå komplet- terande kirurgi blir överbehandlade med radiokemoterapi, med en inte helt obetydlig morbiditet eller morta- litet, och att det även sannolikt ökar risken för morbiditet vid kirurgin. Vi föreslår därför med emfas att denna typ av behandling i Sverige endast ska ske i randomiserade studier tills att ytterligare resultat föreligger. Organsparande behandling vid avancerad rektalcancer Den andra gruppen består av patien- ter med avancerade tumörer som genomgår radiokemobehandling som en etablerad förbehandling (neo­ adjuvant behandling) för att minska tumörens utbredning/djupväxt ( down- - staging ) eller storlek ( downsizing ) före kirurgi. De till dags dato publice- rade rapporterna innehåller en påtag- lig case-mix med tydlig selektion. I samtliga serier finns till exempel mindre avancerade tumörer såsom T1–T2 (som normalt inte får neoad- juvant behandling i Sverige) 3 . Kom- plett respons ses i 10–15 procent av fall med primärt icke resektabel eller lokalt avancerad rektalcancer som får radiokemobehandling 5,9,10 , även om siffrorna tros öka med tillägg av ytterligare onkologisk behandling 11 . Ungefär 10–20 procent får återväxt av tumören inom ett år, varav många kan hanteras med kirurgi. Det pågår för närvarande två randomiserade studier i Sao Paolo (n=150, NCT00952926, samt NCT01941979) på området. En prospektiv utvärdering av funktion efter långtidsradiokemoterapi pågår i Maastricht (n=100, NCT02278653) som inkluderar såväl manometri som frågeformulär för livskvalitet men ingen kontrollgrupp. En prospektiv registrering av patienter pågår vid Royal Marsden Hospital (UK) (n=45, NCT01047969) och i Vejle (Dan- mark) (n=100 NCT00952926 samt n=105, NCT02438839). Det finns en del frågor att besvara för denna grupp av patienter: 1. När ska man utvärdera komplett respons? Ju längre väntetid efter behandling desto större möjlighet till respons på strålningen, men samtidigt får man ju inte missa de patienter som inte har svarat på behandlingen. Rekommendatio- nerna ligger på runt 8–10 veckor 12 . 2. Hur ska man definiera komplett respons? Det föreligger flera för- slag, men de två centra som haft bäst resultat har föreslagit: Ljus/ vit mukosa eller ärr vid endoskopi, telangiektasier samt att tumö- ren inte ses eller går att känna 13 . Ett annat förslag är avsaknad av palpabel och synlig tumör men närvaro av fibros och ödem. Vid utvärdering på MR får det inte föreligga misstänkta metastatiska lymfkörtlar samt det ska finnas negativa biopsier från ärr, sår eller tidigare tumörlokalisation 3 . Båda definitionerna kräver att tumören går att palpera med fingret och därmed är inom sju, kanske tio centimeter. Biopsier har visat på dålig representativitet (sensitivitet/ specificitet) varför värdet för dessa kan ifrågasättas. Bild från flexibel sigmoideoskopi tagen sex månader efter radiokemobehandling. Man ser telangiektasier som rest till höger i bilden.