Svensk Kirurgi nr 1-16

17 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 I patientens journal framgår det att han genomgått en öppen appen- dektomi för tio år sedan på grund av misstänkt appendicit. Appendix bedömdes såväl makroskopiskt som mikroskopiskt som frisk och man fann vid det vårdtillfället inte någon förklaring till patientens buksmärtor. Ungefär ett år senare insjuknade han för första gången med ileus och blev då laparotomerad på grund av en brid. Förra året blev han åter inlagd för ileus och utebliven framgång med konservativ behandling ledde till ytterligare en kirurgisk åtgärd. Operationen var tidskrävande, adhe- renserna uttalade och tre iatrogena enterotomier resulterade i en kortare tunntarmsresektion. Postoperativt utvecklade patienten en långdragen paralytisk ileus men kunde slutligen skrivas ut tio dagar efter ingreppet. Ovanstående fiktiva patientfall är vardagens verklighet för många patienter och kirurger. Tunntarms- ileus är en vanlig akutkirurgisk diag- nos och om inga tecken på strangu- lation finns kan majoriteten av patienterna behandlas konservativt, men en del kommer att behöva kirur- gisk åtgärd. Det finns därför ett behov av att identifiera tidiga parametrar som kan prediktera behov av operativ intervention för dessa patienter. Etio- login vid tunntarmsileus är i de flesta fall adherenser som resultat av tidi- gare bukkirurgi. Postoperativa adhe- renser är en konsekvens av det kirur- giska traumat och problemet med kvarstående adherenser med risk för komplikationer är mest frekvent efter kirurgi i nedre delen av buken såsom kolorektal och gynekologisk kirurgi men även appendektomi. Laparo- skopisk kirurgi genererar mindre trauma än öppen kirurgi och därmed möjligen mindre adherensutveckling och minskad risk för tunntarmsileus. Postoperativa adherenser orsakar, utöver tunntarmsileus, även kro- niska buk/bäckensmärtor, kvinnlig infertilitet men ökar även risken för komplikationer vid framtida kirurgi med risk för iatrogena tarmskador vid adherenslösning. Vidare orsakar adherenser ett stort hälsoproblem med hög morbiditet och utgör även en stor hälsoekonomisk börda. I Sve- rige är den årliga kostnaden kalkyle- rad till circa 500 miljoner kronor 1 . Den bästa behandlingen för adhe- renser är dess prevention. Det finns ett starkt behov en optimal adhe- renspreventiv behandling som kan användas i alla kliniska situationer och som kan administreras såväl vid öppen som vid laparoskopisk kirurgi och som dessutom signifikant kan reducera de adherensrelaterade kom- plikationerna. Tidigare experimen- tella studier i vår forskningsgrupp har visat på lovande antiadhesiv effekt av intraabdominellt installerade oliklad- dade polypeptider 2 . Dock observera- des toxicitet av den positivt laddade polypeptiden ( α -polylysin) när den administrerades ensamt. Syftet med avhandlingen I min avhandling ingår fem delarbe- ten varav två är kliniska och de tre övriga är experimentella djurstudier. Syftena med de två retrospektiva kli- niska studierna var att • identifiera tidiga kliniska och radiologiska parametrar som kan prediktera kirurgisk intervention hos patienter med tunntarmsileus (delarb I) • studera om det föreligger någon skillnad i risk för återinläggning pga tunntarmsileus efter öppen jämfört med laparoskopisk kirurgi för miss- tänkt appendicit (delarb II). I de experimentella arbetena var målen att • identifiera lägsta effektiva antiadhe- siva dos av α -polylysin (PL) i kom- bination med polyglutamat (PG) och bestämma den möjliga toxiska dosen för α -PL (delarb III) • undersöka den möjliga antiadhesiva effekten av ytterligare fyra andra katjoniska polypeptider i kombina- tion med PG (delarb IV) • utforska mekanismen av toxici- tet samt biodistribution av α -PL, ensamt och i kombination med PG, efter intraabdominell men även intravenös administration (delarb V). Nedan presenteras de olika delarbe- tena i korthet Delarbete I 3 I denna retrospektiva journalstudie inkluderades patienter, >16 år, som erhållit slutlig diagnos tunntarmsileus och som alla hade genomgått tunn- tarmspassage vid kirurgiska kliniken, SUS Lund, mellan 2005 och 2006. De patienter som hade genomgått bukkirurgi inom fyra veckor innan inläggningen exkluderades. Patienterna delades in i två grup- per, en operativ grupp (OG) där patienterna blivit kirurgiskt åtgär- dade för sitt ileus, och en icke ope- rativ grupp (NOG) där patienterna blivit konservativt behandlade. Etthundranio patienter inklude- rades, varav 44 genomgick operation och 65 behandlades konservativt. Vi kunde identifiera fem tidiga paramet- rar, kliniska och radiologiska, som var och en var signifikant mer frek- vent förekommande i den opererade gruppen och alla dessa parametrar var möjliga att erhålla inom fyra timmar från ankomst till sjukhuset. De aktu- ella parametrarna som skiljde grup- perna åt visas i tabell 1. Förekomst av två eller fler parametrar predikterade kirurgisk intervention signifikant medan avsaknad av alla parametrar signifikant predikterade konservativ behandling. Förekomst av en para- meter skiljde inte grupperna åt. Den parameter som kanske behöver för- klaras är förekomst av differentierade gas/vätske nivåer (differentiated air- fluid levels) på buköversikt. Det är ett specifikt radiologiskt fynd med gas/ vätskenivåer på olika nivåer inom en och samma dilaterad tarmslynga och indikerar på mer signifikant obstruk- tion 4 . No previous surgery 1/65 9/44 <0.001 Dehydration 7/65 14/44 <0.01 CRP>10 mg/L (<4 h) 13/65 20/43 <0.005 No flatulence (24 h) 17/58 21/34 <0.005 Differentiated air-fluid levels 13/48 19/30 <0.005 NOG = non operated group, OG = operated group, CRP = C-reactive protein Parameter NOG (n) OG (n) p value Tabell 1. Frequency of the most significant factors. Forskningens år