Svensk Kirurgi nr 1-16

20 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 ver kirurgi men låg tillgänglighet av kvalificerad personal, utrustning och sjukvårdsinrättningar genererar färre kirurgiska ingrepp. Även om kapaci- teten för kirurgisk vård är begränsad i många låginkomstländer ser man en gradvis förbättring och antalet opera- tioner kommer globalt att öka med tiden. Laparoskopisk kirurgi har grad- vis ersatt öppen kirurgi som första- handsval för många allmänkirugiska ingrepp. Den mindre traumatiska kirurgiska tekniken som används idag jämte den mer atrumatiska lapa- roskopiska operationsmetoden har visat på minskade adherensrelaterade komplikationer inkluderat adheren- sileus på tunntarmsnivå 11,12 . Dock, med ökande antal bukoperationer globalt kommer sannolikt inte den totala kliniska adherensproblemati- ken att minska. Adherenser anses allmänt inte som ett ”hett ämne” men då det är en av de vanligaste postoperativa komplikationerna måste kunskapen och medvetenheten om adherenser och dess efterföljande komplikatio- ner uppmärksammas. Korrekt och snabb selektion av de patienter som är i behov av akut kirurgi är av vikt för såväl patienter som behandlande kirurger och dessutom finns det behov av mer evidens som kan påvisa signifikanta och kliniskt relevanta för- delar för olika kirurgiska operations- metoder vid olika diagnoser. Parallellt måste forskningen fortgå för att finna säkra och kliniskt effektiva adherens- preventiva medel som enkelt kan användas vid såväl öppen som laparo- skopisk kirurgi. De redan godkända adherensprofylaktiska preparaten på marknaden, framför allt Adept® och Seprafilm®, förebygger adhereser experimentellt och kliniskt men har inte kunnat påvisa någon tydlig effekt på kliniskt relevanta adherensrelate- rade komplikationer. Resultaten i avhandlingens olika delarbeten genererade några tankar och idéer. • De tidiga prediktiva parametrarna som identifierades i vår retrospek- tiva studie som skulle kunna vara till hjälp att snabbare kunna selek- tera patienter med tunntarmsileus till kirurgi behöver studeras ytter- ligare. En prospektiv studiedesign skulle vara att föredra för att vali- dera parametrarna. Det faktum att buköversikt nu mer eller mindre helt har blivit ersatt av CT är dock ett problem då bedömning av para- metern differentierade gas/vätske- nivåer bestäms på buköversikt. • För att kunna bekräfta fördelen med laparoskopisk kirurgi för miss- tänkt appendicit gällande risken för postoperativt ileus hos vuxna skulle en prospektiv randomiserad studie med lång uppföljning vara mest lämplig. Då risken är låg oavsett öppen eller laparoskopisk teknik skulle antalet patienter i en sådan studie behöva bli mycket stort och den skulle därför vara svår att genomföra på ett enda centra. Ett annat problem är att den laparo- skopiska tekniken redan är etable- rad och har mer eller mindre kon- kurrerat ut öppen appendektomi vid flera sjukhus. En stor svensk studie från 2014 fann lägre risk för tunntarmsileus efter laparoskopisk appendektomi jämfört med öppen dito men denna risk var reduce- rad endast de första två åren efter indexoperationen. Man fann för- delar och nackdelar för båda tekni- kerna men skillnaderna bedömdes som små med kliniskt begränsat värde 13 . • Administration av olikladdade polypeptider intraabdominellt resulterar i en interaktion med skadat peritoneum och en skyd- dande film/barriär bildas över området och reducerar postopera- tiv adherensutveckling. Huruvida PL/PG komplexet har en slutlig reduktion av de kliniska kompli- kationerna av adherenser återstår att studera. Vidare pågår fortsatt arbete med att utforska toxicite- ten observerad med α -PL. Även om det aldrig är avsett att PL skall ges ensamt utan alltid efterföljas av neutraliserande PG så är det av yttersta vikt att de individuella substanserna studeras var för sig. Någon toxicitet för PG har inte observerats. Försök att reducera doserna ytterligare med applika- tion i form av lokal sprayaerosol har visat positiva resultat. Då ett stort antal buk- och bäckenopera- tioner utförs på grund av maligni- tet är det ytterst viktigt att adhe- renspreventivt preparat dessutom inte främjar tumörcellerna. I vår grupp har försök utförts där man har kunnat visa på det omvända för de djur som erhöll PL/PG. Målet är förstås att i framtiden kunna gå vidare med att i en pilotstudie applicera olikladdade polypeptider som adherensprofylax på män- niska. En lämplig patientgrupp för en sådan studie skulle kunna vara Figur 3. Histology from liver and lung in intravenous (iv) high dose and intraperitoneal (ip) low dose single treatment with α-PL. Top left liver 2 mg/kg ip, top right liver 15 mg/kg iv, bottom left lung 2 mg/kg ip and bottom right lung 15 mg/kg iv. Forskningens år