Svensk Kirurgi nr 1-16

47 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 I det aktuella fallet blev patienten inlagd för observation och nya prover dagen efter. Cirka tolv timmar efter ankoms- ten till akuten var patienten fortfa- rande cirkulatoriskt stabil men hade tilltagande smärtor. Kirurgjour tillkallades och jouren bedömde patienten kl 04. Kl 08 undersöktes patienten av avdelnings- läkare och generell peritonit notera- des. Patienten anmäldes till akut lapa- roskopi. Då man inte skulle ”kunna komma till operation” på grund av andra pågående akuta ingrepp beställ- des i väntan en ny DT buk. DT buk nr 2 visade fri gas och mera fri vätska. Laparoskopi eller laparotomi? Operation inleddes med diagnostisk laparoskopi med fynd av tunntarm- vätska i lilla bäckenet och uttalad peritonit samt rodnade fibrinbelagda tunntarmar till vänster i buken. Vid laparoskopi noterades en tämligen stort laceration på tunn- tarmen strax distalt om Treitz liga- ment. För övrig noterades inga andra skador. Detta fynd föranledde konverte- ring till en liten laparotomi (7 cm) eftersom skadan var identifierad. En kort tunntarmsresektion med hand- sydd anastomos utfördes. Det postoperativa förloppet var komplikationsfritt och patienten skrevs hem dag fyra. Diskussion Tunntarmskada vid trubbigt trauma kan uppstå vid kraftig kompres- sion av tarmen mot ryggraden med plötsligt ökning av det intraluminala trycket vilket leder till en laceration med ruptur i värsta fall. Ett vanligt ställe för tunntarms-laceration på grund av trubbigt trauma är nära Treitz ligament där tarmen sitter rela- tivt fixerad. Vid trubbigt våld mot buken och bukväggen kan förekomst av peritonit vara svår att bedöma och skilja från kontusion av bukväggen. Trots att tarmskada är den tredje vanligaste organskada vid trubbigt trauma mot buken är det inte ovan- ligt att den missas vid den primära bedömningen och diagnostiseras senare. Vid miss- tanke om tarm- skada kan också enteral kontrast stärka diag- nostiken och påvisa men inte utesluta perfo- ration. Om trauma- DT påvisar fri vätska i buken utan parkenky- matös skada ska man miss- tänka mesente- riell skada med blödning alter- nativt tarmper- foration 1,2 . Flera studier har visat fördelen med diagnostisk laparoskopi vid trubbigt buktrauma hos cirkulatoriskt stabil patient med DT fynd som inger miss- tanke om tarmskada 3-6 . Sammanfattning • Vid trubbigt buktrauma då DT buk visar fri vätska utan organ- skada bör man misstänka antigen tarmperforation eller mesenteriell skada. • Man bör aktivt observera stabil patienten och eventuellt beställa en uppföljande DT efter 4-6 timmar och överväga att ge enteral kontrast. Om DT visar progress av vätska eller tillkomst av fri gas och Pil: Fri gas. Pil: Fri vätska. Fallrapport 1 2 Figur 1. Vätska anteriort om vänster ileopsoasmuskel (pil 1), kring höger leverlobsspets samt i Fossa Douglasi (pil 2).