Svensk Kirurgi nr 2-16

72 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 2 • 2016 tamin – jämfört med behandlings- gruppen (p<0,05). En fråga har diskuterats mycket kring denna studie, och det gäller den dos av glutamin man gav till patien- terna. Behandlingsgruppen gavs 60–80 gram glutamin per dygn vilket är en väldigt hög tillförsel. Detta kan förklara fynden då höga doser av glutamin kan ha negativa effekter i synnerhet hos patienter med lever- och njursvikt som i studien rappor- terades ha suprafysiologiska nivåer av glutamin mellan 1000–2500 µmol/l redan innan de inkluderades. Så höga värden anses vara en kontraindika- tion för glutaminbehandling 18 . Man kan alltså ställa sig frågan om denna studie är en studie av kraftig överdo- sering på patienter med organsvikt i de organsystem som metaboliserar glutamin eller en studie som kan ha klinisk relevans. Effekten av stu- dien är dock att man på många håll blivit mer försiktig vid behandling med glutamin till patienter med svår organsvikt. I en review som analyserar resultat och skillnader mellan olika glutamin- studier på IVA patienter sammanfat- tas att motsägande resultat också kan förklaras av metodologiska skillnader och olika patientpopulationer 18 . Man drar slutsatsen att glutamin inte bör ges till IVA patienter som har svårare lever- och njursvikt. Har man möj- lighet att mäta plasmaglutamin bör glutamin ges till patienter som har plasmavärden under 420 µmol/l men absolut inte till de som har över 700 µmol/l. Slutsats Glutamin, framför allt parenteralt tillfört, har i flera studier visat sig kunna ha potentiellt gynnsamma effekter vid intensivvård. Förutsätt- ningen är dock att man ger anpassade doser och till patienter med relativ brist av glutamin. Överdosering är sannolikt farligt vid njur- och lever- svikt med oförmåga att metabolisera aminoryran.  Referenser 1. Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Vignali A, Mari G, Gentilini O, et al. Periopera- tive immunonutrition in patients under- going cancer surgery: results of a randomi- zed double-blind phase 3 trial. Arch Surg. 1999;134(4):428-33. Epub 1999/04/13. 2. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition i critically ill patients - a systematic reveiw and analysis of the literature. Int Care Med. 2008;34:1980-90. 3. Calder PC. Immunomudlation i surgical and critically ill patients. British Journal of Nutrition. 2007;98(Suppl 1):113-39. 4. Wernerman J. Clinical Use of Glutamine Supplementation. J Nutr. 2008;138:2040-4. 5. Wischmeyer PE. Glutamine and heat shock protein expression. Nutrition. 2002;18(3):225-8. 6. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, van der Spoel HJ, Zandstra DF. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions. Intensive care medicine. 2001;27(1):84- 90. Epub 2001/03/31. 7. Schloerb PR, Amare M. Total parenteral nutrition with glutamine in bone marrow transplantation and other clinical applica- tions: A randomized, double blind study. JPEN. 1993;17:407-13. 8. Ziegler TR, Young LS, Benfell K, Schel- tinga M, Hortos K, Bye R, et al. Clinical and metabolic efficacy of glutamine-supp- lemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. A randomized, double-blind, controlled study. Ann Int Med. 1992;116:821-8. 9. Neu J, Roig JC, Meetze WH, Veerman M, Carter C, Millsaps M, et al. Enteral glutamine supplementation for very low birth weight infants decreases morbidity. J Pediatr. 1997;131:691-9. 10. Griffiths RD, Jones C, Palmer A. Six- month outcome of critically ill patients given glutamine-supplemented parenteral nutrition. Nutrition. 1997;13:295-302. 11. Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su X. Glutamine supple- mentation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med. 2002;30(9):2022-9. 12. Grau T, Bonet A, Minambres E, al e. The effect of L-alanyl-L-glutamine didpeptide supplemented total parenteral nutrition in infectious morbidity and insulin sen- sitivity in critically ill patients. Crit Care Med. 2011;39:1263-8. 13. Bollhalder L, Pfeil AM, Tomonaga Y, Schwenkglenks M. A systematic literature review and meta-analysis of randomized clinical trials of parenteral glutamine supplementation. Clin Nutr. 2013;32(2):213-23. Epub 2012/12/01. 14. Wischmeyer PE, Dhaliwal R, McCall M, Ziegler TR, Heyland DK. Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic review. Crit Care. 2014;18(2):R76. Epub 2014/04/22. 15. Wernerman J, Kirketeig T, Andersson B, Berthelson H, hErsson A, Friberg H, et al. Scandinavian glutamine trial: a pragmatic multi-centre randomised clinical trial of intensive care unit patients. Acta Anaes- thesiol Scand. 2011;55:812-8. 16. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, et al. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parente- ral nutrition for critically ill patients. Bmj. 2011;342:d1542. Epub 2011/03/19. 17. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. The New England journal of medi- cine. 2013;368(16):1489-97. Epub 2013/04/19. 18. Cynober L, De Bandt JP. Glutamine in the intensive care unit. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2014;17(1):98-104. Epub 2013/11/28. Klinisk nutrition Magic bullet Nutrition/substrat som enskilt löser ett problem Figur 2. Det finns inget enskilt substrat som löser problemet. Det finns snarare risk att överdosera nutrienter med farmakologiska egenskaper hos patienter med kraftigt inflam - matoriskt påslag.