Svensk Kirurgi nr 2-16

71 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 2 • 2016 aminosyra som bildas i stor mängd i muskulatur och som även ingår i den föda vi äter. Glutamin är inte stabil i vattenlösning och därför ingår den inte i den klassiska parenterala nutri- tionens aminosyralösningar. En möj- lighet är att tillsätta glutamin som en dipeptid och som sådan är den stabil i dessa lösningar. Detta öppnade för studier av dess användning vid fram- för allt kritisk sjukdom som del i den parenterala nutritionen. Glutaminets funktion Glutamin är essentiell för purin- och pyrimidinsyntes (nukleotidsyntes) vilket gör att DNA-, RNA och ATP- syntesen är beroende av tillgången på glutamin. All vävnad med snabb celldelning såsom tunntarmsmukosa, immunologisk vävnad och sårläk- ningsvävnad konsumerar glutamin. Teorin är således att genom ökad glu- tamintillförsel kunna påverka funk- tionerna av tunntarmsmukosa och immunologisk vävnad gynnsamt och dessutom potentiellt optimera sår- läkningen 4 . Utöver dessa funktioner har glutamin betydelse för bildning av heat-shock proteiner som har bety- delse för att skydda celler från stress, ischemi och reperfusion 5 . Glutamin är också precursor för glutathion, en viktig kroppsegen scavenger för fria syreradikaler. En studie visade att låga glutaminnivåer i plasma hos IVA-patienter är associerat med högre mortalitet 6 , vilket talade för att gluta- minbrist kunde vara en viktig faktor i dessa situationer. Kliniska studier Ett antal studier visade tidigt på kli- niska positiva effekter av glutamintill- försel vid benmärgstransplantation 7,8 , neonatalvård 9 med färre infektioner och en GI-kanal som tidigare tole- rerade enteral nutrition samt vid IVA-vård med förbättrad överlev- nad 10 . Meta-analyser på material omfattande flera hundra patienter visade lägre incidens av postopera- tiva infektioner och färre infektioner vid intensivvård, med bäst effekt av intravenöst givet glutamin 11 . Senare studier visade färre nosokomiala infektioner och en förbättrad insu- linkänslighet beskrevs i en IVA studie omfattande 117 patienter 12 . En rela- tivt ny meta-analys publicerades 2013 inkluderande 3107 patienter (IVA- och postoperativa patienter). Förfat- tarna rapporterade minskad risk för infektion och en kortare vårdtid vid bruk av parenteralt glutamin 13 . I en meta-analys omfattande 2484 IVA- patienter sågs trender mot minskad mortalitet, infektionskomplikationer, IVA-vårdtid med p-värden precis över 0,05, men mer övertygande skillnader avseende sjukhusvårdtid (p<0,05) 14 . I en skandinavisk multicenterstudie på över 400 IVA-patienter studerades om glutamintillförsel (motsvarande 0,28 g glutamin/kg och dygn), med start efter det tredje IVA-dygnet och under hela IVA-vårdtiden därefter, påverkade SOFA-score ( Sequential Organ Failure Assessment ) och out- come 15 . Hälften av patienterna gavs glutamin som supplement till nutri- tionen. Man fann en minskad IVA- mortalitet, men mortalitetsvinsten kvarstod inte efter sex månader. I SIGNET-studien ( Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluative Trial ) inkluderades 502 IVA-patienter. Dessa gavs glutamin (20,2 gram/d) och selen (500 µg/d) eller placebo så länge som den paren- terala nutritionstillförseln utgjorde mer än 50 procent av nutritionsbe- handlingen, men inte längre än sju dagar 16 . Ingen skillnad avseende mor- talitet eller infektionskomplikationer kunde visas. I en senare studie ( REDOX; REDuced trial of glutamime amd anti- OXidant in critially ill patients ) inklu- derades 1223 ventilatorbehandlade IVA patienter med multiorgansvikt (två eller fler påverkade organsystem) från 40 IVA-avdelningar 17 . Dessa gavs tillförsel av glutamin (0,35 gram/kg/ dygn intravenöst och dessutom 30 gram enteralt per dygn) samt antiox- idanter eller placebo. Studien visade en trend mot en högre 28-dagars- mortalitet (32,4 % i gruppen som gavs glutamin jämfört med 27,2 %, p=0,05). Mortalitet under vårdtiden på sjukhus var högre (37,2 respektive 31,0 % liksom även sexmånadsmor- talitet (43,7 respektive 37,2%) i glu- Klinisk nutrition Figur 1. Glutaminets olika biokemiska egenskaper skapar en teoretisk bakgrund kring dess betydelse för immunsystem, sårläkning, proteinsyntes och tarmmetabolism. Olle och Folke 2006, redan då hade de nutritionsintresse.