Svensk Kirurgi 4-16

201 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 4 • 2016 Översiktsartikel Figur 6 . Diffus axonal skada (DAI). CT kan ge indikation på att DAI föreligger, vanligen som små punktformiga blödningar (pilar; A-B) i gränsen mellan grå och vit substans. Diffus axonal skada (DAI; Fig.6) Kraftigt rotationsvåld mot huvudet, exempelvis vid trafikolyckor, kan ge upphov till utbredda skador på axoner i den vita substansen ses och resultera i en diffus axonal skada (DAI 7 ). Axo- nala skador är den kanske viktigaste patologin vid THS på grund av dess koppling till bestående neurologiska bortfall och permanent kvarstående medvetanderubbning (vegetativt syn- drom). På vanlig CT kan svårare DAI vara associerat med mikroblödningar (Fig. 6). MR är dock överlägsen CT vid diagnostik av DAI och med diffu- sion- och blödningskänsliga sekven- ser (till exempel SWI) kan lesioner bättre påvisas i hjärnans vita substans, thalamus och hjärnstam. Medvetslösa patienter med DAI behöver alltid NIVA-vård då sekundära insulter är vanliga även för dessa patienter, även om stegrat ICP inte alltid föreligger. Tyvärr är axonala skador irreversibla, det vill säga någon utväxt sker aldrig efter skada i CNS. Även om DAI mest associerats med de svåraste THS är det viktigt att påpeka att axonal patologi kan påvisas vid alla svårig- hetsgrader, det vill säga ibland även vid mild THS och hjärnskakningar inom idrotten. Behandling på NIVA De viktigaste negativa prognostiska faktorerna vid THS är sänkt med- vetandegrad, avsaknad av pupillre- aktion och hög ålder. Det är dock viktigt att komma ihåg att prognos- tisering i akutskedet kan vara svårt och exempelvis ses förhållandevis goda resultat efter neurointensivvård även hos äldre 8 . Det är etablerat att förbättrat primärt omhändertagande, förfinad neurointensivvård och neu- rorehabilitering har förbättrat prog- nosen vid THS 9 . Den skadade hjär- nan är mycket känslig för sekundära skadefaktorer, insulter, varför NIVA- vården är en grundläggande del av THS-vården (se Tabell 3 för avoi- dable factors och behandlingsmål). Vid multitrauma behöver kirurgisk behandling av övriga skador planeras, och ofta minimeras och/eller fördrö- jas om möjligt, med hänsyn till hjärn- skadan i tidiga fasen av THS. Högt ICP är en viktig bidragande orsak till neurologiska bortfall och död. Mätning av intrakraniellt tryck (ICP) med ventrikeldränage eller fiberoptisk mätare i hjärnparenky- met rekommenderas för alla patienter med svår THS (GCS under 9 eller RLS på mer än 3) eller för intuberade patienter med svåra systemiska skador och samtidig intrakraniell patologi där medvetandegrad är svårvärderat. Inom NIVA-vård används vanli- gen stegvis behandling av patienter med svår THS med målsättning att hålla ett ICP under 20mmHg. I den så kallade basbehandlingen ingår på NIVA • sedering (propofol, alternativt midazolam, med tillägg av opio- ider) • kontrollerad ventilation med nor- moventilation alternativt lätt hyper- ventilering (pCO2 4.0–4.5 kPa) • att normovolemi och normal kroppstemperatur eftersträvas • höjd huvudända • kirurgi för volymkrävande lesioner och i selekterade fall likvordränering Om målet för ICP och/eller CPP inte nås inleds nästa steg i behandlingen där det finns olika behandlingsstrate- gier/filosofier där nivåer av blodtryck, sedering, vätskebalans och CPP varie- rar något både inom landet och inter- nationellt. Nästa steg kan innefatta • kontinuerlig propofolsedering med tillägg av betablockad och klonidin ( α 2-agonist) som stressreduktion • Pentothalkomabehandling- barbi- turater sänker hjärnans metabolism och ger effektiv ICP-kontroll men på grund av läkemedlets toxiska effekter bör det användas restriktivt och endast av läkare med erfarenhet av behandlingen • DC (Fig. 4)- sänker effektivt ICP men är ett ingrepp med associerad morbiditet där kliniska effekten är osäker Aktuell forskning THS betraktas i dag som en kronisk sjukdom 10 , innefattande en tydlig riskökning att utveckla demens av Alzheimerstyp på sikt. Kvarstående kognitiva och neurologiska bortfall är mycket vanliga. Inget farmakolo- giskt alternativ finns idag men aktuell forskning syftar till att försöka för- bättra hjärnans egen förbättringsför- måga (plasticitet), och att få de oska- dade delarna av hjärnan att ”ta över” de förlorade funktionerna. Skador på den vita substansen uppmärksammas Parameter Behandlingsmål ICP <20 mmHg CPP >60 mmHg Systoliskt blodtryck >100 mmHg PO2 >12 kPa Temperatur <38° C B-glukos >4 och <10 mmol/L Tabell 3. Exempel på behandlingsmål vid THS. Dessa parametrar är samtliga exempel på sekundära skadefaktorer, ”avoidable factors”, som behöver kontrolleras och korrigeras. ICP = intrakraniellt tryck, CPP = cerebral perfusion pressure (~genomblödningstryck till hjärnan), BT = blodtryck, B = Blod.