Svensk Kirurgi 4-16

200 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 4 • 2016 Översiktsartikel Figur 4 . Intracerebrala kontusioner. (A) Vänstersidig stor temporal kontusion och ICP-problem på 60-åring. Kontusioner kan ha ett mycket dramatiskt förlopp där tydlig progress här ses från primär CT-undersökning (B) och 12h senare (C), betonande vikten av upprepade CT- undersökningar. Behandling av kontusioner kan vara exspektans på små kontusioner och opåverkad patient, kirurgisk utrymning (A), neuro- intensivvård (B-C), eller dekompressiv kraniektomi (DC; exempel i D-E). (D) Ensidig DC vid diffus unilateral svullnad- notera att kraniektomin behöver vara stor och gå ned basalt mot skallbasen temporalt. (E) Bifrontal DC vid bilateral/bifrontal svullnad - notera den benspång (*) som lämnats över sinus sagittalis (pil). Figur 5 . Ansiktsfraktur och skallfraktur (A-C) som opererades akut med reposition av de kraniella frakturerna där mellanansiktsfrakturerna opererades efter ca 10 dagar. (B) Impressionsfraktur höger frontalt med mer än benbredds inpressning. Notera i (C) förekomst av färskt blod (*) i anslutning till frakturen och intrakraniell luft (pil), vilket indikerar duraskada. epilepsi. Som riktlinje för operation kan anges en benbredds intryckning (Fig. 5) men indikationen för kirurgi är starkare vid frontalt belägna frak- turer, där kosmetiken är viktigare, än vid occipitala frakturer. Om fraktu- ren engagerar och dislokerar bihålor, såsom sinus frontalis bakvägg, finns hög risk för likvorläckage och infek- tioner. Neurokirurgisk tätning av frontalsinus med avlägsnande av dess bakvägg, så kallade kranialisering, kan därför bli aktuell. Vid kommu- nikation till bihålor ges antibiotika- profylax med cefuroxim alternativt klindamycin. Likvorläckage ger en risk för utveckling av meningit och pneumo- cephalus varför antibiotikaprofylax är indicerat och pneumokockvaccin bör ges. Diagnosen kan medföra svårighe- ter där analys på uppsamlad vätska av beta-trace protein, ett likvorspecifikt protein som bildas i hjärnhinnorna, rekommenderas före glukossticka. Cirka 85–90 procent av påvisat lik- vorläckage stannar spontant inom ca en vecka, där sängläge eventu- ellt i kombination med lumbaldrän kan användas. Vid kvarstående eller ymnigt läckage kan öppen neuroki- rurgisk tätning krävas. Handläggning av kombinerade skall- och ansiktsfrakturer (Fig. 5) är ett teamarbete (med exempelvis kollegor från öron-näsa-halsklinik, ögonki- rurgi, käkkirurgi och/eller plastikki- rurgi) där neurokirurgisk kompetens krävs för behandling av fraktursys- tem i frontalsinus bakvägg och/eller skallbas, durarifter och associerade intrakraniella skador.