Svensk Kirurgi 4-16

199 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 4 • 2016 Översiktsartikel Figur 2 . Akut subduralhematom (aSDH). (A-C) Notera att ett aSDH sträcker sig över suturgränserna, täcker stora delar av hemisfären och har en hög attenuering (vitt; B*) på CT. I (A) ses samtidig förekomst av kontusioner (+). Inklämningsbild (A-B) vid aSDH hos djupt medvetslös patient med vidgad, ljusstel pupill. CT visar kraftig medellinjeöverskjutning, kontralateral vidgning av temporalhornet (dubbla pilar) och herniering av mediala temporalloben mot hjärnstammen (vit pil). (D) Kirurgiska principer vid aSDH. En stor trauma-lambå (hudincision streckad linje, placering av borrhål indikerad med cirklar), i formen av ett frågetecken, behövs då en alltför liten lambå påtagligt ökar svårigheterna att rymma ut blödningen och risken för perio- perativ hjärnsvullnad. Temporalismuskeln delas i muskelfibrernas längsriktning och en fri benlambå tas upp med kraniotom. Duran öppnas med basen mot medellinjen och hematomet sugs försiktigt ut med spolning och sug. Eventuellt pågående blödningar, inte alltid påvisbara, stillas med bipolär dia- termi. Vid kraftig hjärnsvullnad kan kirurgen välja att inte lägga tillbaka benlambån, om inte försluts duran med fortlöpande suturer och multipla uppsyningar, där duran sys upp mot omgivande benkant. En mittsutur i duran som tältas upp via små hål anlagda centralt i benlambån är också viktig för att motverka post-operativa blödningar epid- uralt. Benlambån fästes med benplattor och sedan sys muskel och hud. Figur 3 . Kro niskt subduralhematom (kSDH). (A-B) Exempel på bilateralt kSDH. Notera avsaknad av fåror över konvexiteten (svart pil) och att hematomet har en attenuering som är nära hjärnvävnadens (vit pil), när- mast som ett subakut subduralhematom. (C) Ensidigt kSDH, notera den låga attenu- eringen och, vilket är mycket vanligt, inslag av färskt blod (pil). (D) Operation av kSDH är ett relativt litet ingrepp som kan ske i loka- lanestesi. Borrhålet läggs där hematomet är som tjockast, ofta vid tuber parietale, och vidgas till ett hål som är drygt två cen- timeter i diameter. Benvax används i ben- kanterna, duran öppnas kryssformigt med kniv och duraflikarna sys upp mot kanterna. Oftast täcks kSDH av ett membran som öppnas med bipolär diatermi. Den lättfly- tande hematomvätskan sugs upp och spolas ut med flera liter koksalt/ringerlösning till dess att spolvätskan är helt klar. Ett externt dränage placeras ovan borrhålet som får sitta i 24-48h.