Svensk Kirurgi 4-16

198 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 4 • 2016 Översiktsartikel behöver inte behandlas kirurgiskt, utan endast följas med kliniska och radiologiska kontroller. Cerebrala Kontusioner (Fig. 4) Kontusioner, definierat som ytliga traumatiska blödningar, är mycket vanliga vid THS. Kontusioner kan snabbt öka i storlek (Fig. 4) varför en uppföljande CT-undersökning rekommenderas på samtliga, förslags- vis efter cirka sex timmar eller ännu tidigare vid klinisk försämring. Effekt av exempelvis antikoagulantia behö- ver reverseras akut. Om kontusionen är/blir expansiv uppstår ICP-stegring där neurointensivvård eller kranio- tomi med avlägsnande av blödningen är alternativ (se Fig. 4). Kirurgi vid THS Principen för kirurgin 4 är att avlasta den skadade hjärnan och avlägsna/ dekomprimera volymkrävande lesio- ner. I Uppsalaregionen finns god erfarenhet av operation vid primärt omhändertagande sjukhus för EDH och aSDH där tiden för transport till närmaste neurokirurgiska klinik bedömts för lång 5 . Kirurgi för THS kan vara svår på grund av hjärnsvull- nad, komplicerade fraktursystem och den brådskande situationen. Trombo- cythämmande mediciner, antikoagu- lantia, etylmissbruk eller traumat i sig kan leda till nedsatt koagulationsför- måga vilket behöver korrigeras akut med exempelvis trombocyttransfu- sion, desmopressin, plasma, protrom- binkomplexkoncentrat eller tranex- amsyra. Vid tecken på inklämning (vid pupill, sträckkramper och kraftig masseffekt på CT; Fig. 2B-C) kan mannitol alternativt hyperton koksalt ges för att minska ICP inför opera- tion. Då hjärnan ofta är svullen behö- ver en stor lambå, så kallad trauma- lambå, användas (se Fig. 2). Beroende på grad av kvarstående svullnad efter utrymning av hematom bedömer kirurgen om skallbenet kan läggas tillbaka. Den kliniska rollen för dekompressiv kraniektomi (DC) vid svår THS är omtvistad. DC är helt nödvändig och livräddande vid kraf- tigt stegrat ICP eller inklämningsbild vid diffus svullnad, men huruvida DC mer frikostigt bör erbjudas till en större andel patienter är inte kartlagt. I DECRA-studien 6 , vars resultat har ifrågasatts, analyserades tidig bifron- tal DC vid diffus THS där patienter opererade med DC fick ett försäm- rat outcome. Resultaten av en stor multicenter-studie (RESCUE-ICP) beräknas färdigställd under 2016 och förhoppningsvis förtydligas då rollen för DC vid svår THS. Skall- och ansiktsfrakturer (Fig. 5) Indikation för operation av impres- sionsfrakturer föreligger vid öppna frakturer, omfattande intryckning av benfragment som påverkar intrakra- niella volymen och (vanligast) kos- metisk påverkan. Operationen av impressionsfrakturer leder inte till minskad risk för post-traumatisk Figur 1 . Exempel på epiduralhematom (EDH; A-F) på CT; notera att EDH inte sträcker sig över kraniets suturer vilket ger en karakteristisk bild. I (A-B) ses temporalt belägna EDH hos (A) ett 4-årigt barn och (B) hos en 35-åring, i (C) ett frontalt beläget EDH hos en relativt opåver- kad 25-åring och i (D) ett mer ovanligt occipitalt beläget EDH. I (E-F) exempel på dynamiken vid THS där ett litet frontalt EDH ses vid initial avbildning 4h (E) efter falltrauma och vid uppföljande CT-undersökning 6h senare (F) ses tydlig progress. Samtliga patienter A-F opererades med kraniotomi (se Fig. 2).