Svensk Kirurgi 4-16

197 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 4 • 2016 Översiktsartikel slätröntgen av huvudet. En THS kan ha ett mycket dynamiskt förlopp där patienten snabbt försämras varför upprepade CT-undersökningar (se Fig. 1 och 4) och intensiv initial övervakning med upprepade neuro- logiska bedömningar, även på intu- berade patienter, är helt nödvändiga. Ett exempel på vikten av upprepade bedömningar av medvetandegraden är det klara intervallet, där en patient som initialt varit kortvarigt medvets- lös vaknar upp för att sedan åter för- sämras och bli medvetslös. Det klara intervallet har ”klassiskt” beskrivits vid epiduralhematom (se nedan) men är snarast vanligare vid kontusions- blödningar eller akuta subduralhema- tom. Patientens medvetandegrad och neurologiska status, radiologiska bild och förekomst av andra skador avgör sedan fortsatt omhändertagande. Vanliga typer av THS De skadetyper som beskrivs nedan kan förekomma isolerat, men vanli- gare är en kombination av två eller flera av dessa vid svår THS 4 . Epiduralhematom, EDH (Fig. 1) EDH utgör två–fem procent av alla THS och uppstår vanligen i anslut- ning till en skallbensfraktur där blödningen uppstår mellan skallben och dura mater. Även om cirka 75 procent av EDH ses temporalt, kan de uppträda på andra lokaler (Fig 1). De flesta EDH har arteriell orsak men blandat venöst inslag kan före- komma. CT-bilden är typisk (Fig. 1) då blödningen, till skillnad från subduralhematom, inte dissekerar sig förbi skallbenets suturer. Då duran sitter hårt mot skallbenet på äldre ses EDH primärt hos yngre individer mindre än 50 år gamla. Ofta är den associerade hjärnskadan lindrig och prognosen god vid snabb kirurgisk behandling. Det kliniska förloppet kan dock vara mycket dramatiskt med snabb försämring för patienten. Behandlingen består av kirurgi via kraniotomi (Fig. 2) där periopera- tiv blödning kan vara en utmaning. Mindre (under 30 mL) EDH kan ibland följas med medvetandekon- troller och upprepade CT-undersök- ningar om patienten är opåverkad. Notera att det kliniska förloppet kan vara förrädiskt vid EDH där mor- talitet fortfarande ses hos patienter med EDH och ett ”klart intervall”, som inte sökt eller till och med skickats hem utan CT efter kontakt med sjukvården, och sedan påträffas avlidna. Bland patienter med mild- måttlig THS som handlagts enligt de nya skandinaviska riktlinjerna 2 har i dagsläget ingen patient med EDH missats. Subduralhematom, SDH (Fig. 2-3) En av de vanligaste sjukdomarna som behandlas vid en neurokirurgisk klinik är subduralhematom. Akuta subduralhematom (aSDH; Fig. 2), den vanligaste intrakraniella lesionen efter trauma, har hög mortalitet och morbiditet. ASDH orsakas vanligen av accelerations/decelerationstrauma med skador på ytliga, kortikala artä- rer eller vanligare bryggvener på hjär- nans yta. Äldre patienter och etyliker har en hög risk för aSDH på grund av hjärnatrofi. Patienter kan snabbt försämras där tidig operation, inom fyra timmar, förbättrar prognosen. På opåverkade patienter, med liten- måttlig blödning (tjocklek under 10mm eller medellinjeöverskjutning på CT mindre än 5mm) eller på äldre patienter, kan man i selekterade fall avvakta likvifiering, det vill säga att hematomet långsamt utvecklas mot ett kroniskt subduralhematom (se nedan) under klinisk och radiologisk kontroll. Ett kroniskt subduralhematom (kSDH, Fig. 3) ses framförallt hos äldre patienter över 70 år med ett lindrigt trauma fyra–tolv veckor tidigare. En tredjedel av patienterna har dock inget säkert trauma i anam- nesen. Diskret motorisk påverkan, exempelvis att ett ben släpar vid gång, huvudvärk, trötthet och/eller förvir- ring är vanliga symptom. Diffusa och svårtolkade besvär, framförallt på mycket gamla och/eller dementa patienter, förekommer där CT ger diagnosen (Fig. 3). Symptomgivande hematom behöver opereras (Fig. 3) och prognosen är god även om reci- div förekommer hos cirka tio pro- cent. Små och/eller asymptomatiska kSDH kan resorberas spontant och Glasgow Coma Scale (GCS) Reaction Level Scale (RLS-85) Poäng Nivå Ögonöppning Spontant 4 Kontaktbar utan latens, orienterad 1 På uppmaning 3 Slö/oklar, kontakt vid tilltal, tillrop, beröring 2 Vid smärtstimulering 2 Mycket slö/oklar, kontakt vid upprepade tillrop, ruskningar, smärtstimulering 3 Ingen 1 Lokaliserar smärta men avvärjer ej 4 Verbal respons Undandragande rörelse 5 Orienterad 5 Stereotyp böjrörelse 6 Förvirrad 4 Stereotyp sträckning 7 Osammanhängande ord 3 Reaktionslös 8 Obegripliga ljud 2 Ingen 1 Motorik Följer uppmaning 6 Lokaliserar smärta 5 Avvärjer smärta 4 Patologiskt böjmönster 3 Patologiskt sträckmönster 2 Ingen reaktion 1 Tabell 1 . Glasgow Coma Scale (GCS), där de tre komponenterna adderas för att ge GCS score, och Reaction Level Scale-85 (RLS-85). GCS RLS-85 Vid medvetande 14-15 1 13-15 2 9-13 3 Medvetslös 7-9 4 6-7 5 5 6 4 7 3 8 Tabell 2 . Jämförelse mellan GCS och RLS-85. Notera att den neurologiska undersökningen också bör innefatta bedömning av fokalneurologiskt bortfall och pupill-reaktivitet. I bland annat Uppsalaregionen används RLS 3a och b för att särskilja en patient som lyder uppma- ning men är mycket trött (RLS 3a) och som endast avvärjer smärtstimulering (RLS 3b).