Svensk Kirurgi 4-16

212 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 4 • 2016 N yligen träffade jag två patien- ter som tycktes ha likheter men också några olikheter i sin bakgrund och i förloppet på ett sådant vis att jag undrade om sådana likheter och olikheter kan användas för att förstå det som händer med patienterna. Det kan knappast sägas att kirurgin förstår mekanismerna i det postoperativa förloppet eller förklaringen till de postoperativa komplikationerna. Kirurgin tänker gärna i kategorier; man, kvinna, ung, gammal, ASA klass, diagnos och ope- ration. Även förloppet postoperativt beskrivs i kategorier; okomplicerat, komplikation, reoperation, lungem- boli eller sårinfektion. Den sortens tänkande om risk preoperativt och rapportering av kirurgins resultat fungerar dåligt för att beskriva verk- ligheter som är graderade. En patients preoperativa risk för att något oönskat skall hända posto- perativt har en sannolikhet någon- stans mellan 0 och 100 procent. För varje omständighet som kan läggas till ökar risken i små steg. Till exem- pel ökar risken för varje högre ASA klass, men tämligen oprecist och för den enskilda patienten är betydelsen svårbedömd. Bara i liten mån tar kirurgin kliniska beslut baserat på patientens ASA klass. Den rapporte- ras inte med WHOs checklista, som ett uttryck för att informationen inte ges tillräcklig vikt. De postoperativa oönskade hän- delserna har också mycket olika allvar. Den postoperativa infektionen är oftast trivial men ibland behöver den en reoperation eller intensivvård. Att då rapportera en infektionsfrek- vens i klump på 24 procent som en aktuell infektionsinriktad vetenskap- lig undersökning gjorde visar den svå- righet kirurgin har med att beskriva resultaten och förstå dem. Frågan blir hur mycket som kan förstås med kategorier i en kontinuerlig verklig- het? Borde kirurgin sträva efter kon- tinuerliga mått på patienterna och resultaten? Eller åtminstone använda mer graderade skalor än ja/nej? Fall 1 Patienten är en kvinna på 44 år, ASA 1, med en diagnos av ulcerös kolit. Under det första skovet gjordes kolek- tomi för åtta år sedan, vilket följdes av rekonstruktion med ileorektal anastomos (IRA) i en andra opera- tion. Från början hade patienten en hög avföringsfrekvens. Efter några år tillkom trängningar och till slut ofrivilliga läckage. Inflammationen i rektum var måttlig och anti-inflam- matorisk behandling hade ingen effekt. IRA togs upp med ileostomi i en tredje operation. Patienten öns- kade en bäckenreservoar för att hon inte tålde stomin. Ett kejsarsnitt och två abdominella revisioner av stomin betyder att den aktuella operationen blev hennes sjunde laparotomi. Bäck- enreservoaren tog 2 timmar 15 minu- ter att utföra utan några missöden. Blödningen skattades till 50ml. Det förelåg inga adherenser i buken trots flera laparotomier. Postoperativt hade patienten en oväntat hög CRP-reaktion i förhål- Två postoperativa komplikationer – kan vi förstå hur det hände? Att beskriva en kontinuerlig verklighet i kategorier har sina utmaningar. Ibland måste man kategorisera för att ha en chans att undersöka samband och ovanliga hän- delser, men det riskerar alltid att bli trubbigt. Per-Olof Nyström reflekterar kring detta och beskriver två fall med postoperativa komplikationer. PER-OLOF NYSTRÖM Linköping p-o.nystrom@telia.com Kirurgiska reflektioner