Svensk Kirurgi 4-16

213 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 4 • 2016 lande till operationens storlek. Hon besvärades av smärtor i nedre buken särskilt på höger sida utan någon feber eller andra tecken på infektion. CRP sjönk som förväntat men pla- nade ut kring 60 mg/l (Fig. 1). Det gjordes en CT buk på dag sju, som visade fri gas och vätska mer än som kan förväntas en vecka efter operatio- nen. Det fanns inget läckage enligt kontrastingjutningen. Hon sattes in på antibiotika (Tazocin). Dag åtta gjordes en explorativ laparotomi som visade en avgränsad inflammation i bäckeningången framtill men inte i lilla bäckenet och odlingar från områ- det var negativa. Den precisa förkla- ringen sågs inte. Efter reoperationen sjönk CRP och någon ytterligare oönskad hän- delse observerades inte. Hon skrevs hem 20 dagar efter reservoaropera- tionen. Fall 2 Patienten är en kvinna på 75 år, ASA 2, med cancer i höger kolon, pT3bN0M0. Ingen väsentlig sjuk- historia i övrigt. Hon planerades för laparoskopisk resektion men man fann det svårt att visualisera ana- tomin och driva mobiliseringen. Det beslutades därför om konvertering till öppen operation. Hela operationen tog 5 timmar 30 minuter med 200 ml uppskattad blödning. Anastomo- sen syddes. Redan på postop hade patienten en feberreaktion som blev tydligare första postoperativa dagen med temp 38,9. Hon visade samtidigt en tydlig desaturation med ett lägsta värde på 78 procent på luft. Blododlingar visade sig senare vara negativa. Hon sattes in på Tienam. Dag två gjordes en CT thorax som visade bilateral lungemboli, som behandlades med Innohep i hög dos. Patientens CRP svar blev högt, som kunde förväntas av operationen (Fig. 2). Hon klarade dock albumin, som blev lägst 30g/l trots flera dagars hög feber av lungembolin. Hon satu- rerade sig nästan normalt på tillförd syrgas och dag fyra–fem var hon feberfri med 95 procent saturation på luft. Hon skrevs hem fem dagar efter operationen. En ytlig sårinfektion diagnosticerades dag åtta med växt av Morganella morganii (en tarmbakte- rie). Ett försök till jämförelse Båda dessa patienter har en potentiellt allvarlig postoperativ komplikation som i båda fallen kan tyckas ”orätt- vis” i förhållande till den preopera- tiva riskprofilen. Det var preoperativt känt att den första patienten inte bildade adherenser i buken så den sjunde laparotomin kanske inte skall ses som en riskökning. Eller, är det så att varje ny operation skadar patien- tens kontroll av sin homeostas? Är det kanske så att den ackumulerade effekten beror på att adherenserna från de föregående operationerna gör den nya operationen till ett allt större kirurgiskt trauma? Den andra patien- ten illustrerar vad som kan hända när anatomin är svår och operationstrau- mat därför blir stort. Operationstiden är en känd markör för postoperativ risk där en bäckenreservoar gjord på 2 timmar 15 minuter kan motsvara 25:e percentilen av operationsskada medan en högersidig kolektomi på över fem timmar motsvarar 90:e per- centilen av trauma. Inflammation och risk Kan skillnaderna i operationstraumat läsas som olika grad av postoperativ inflammation, vilket vi mäter som CRP? Typiskt har CRP en topp dag tre då inflammationsvågen orsakad av operationstraumat är som högst. Vi kan tänka det som en tsunami av inflammation som rullar genom patienten. Vi känner alla igen att patienten sackar dag tre–fyra från att ha tagit operationen bättre de första dagarna. När inflammations- vågen ebbat ut har patienten kanske tålt vågen eller så har vågen orsakat en svikt av patientens homeostas i något avseende. Det är väl känt från intensivvården att det är patientens oförmåga att tåla belastningen som är faran. Patienten måste klara att kom- pensera för ett hot mot homeostasen. Att bilda feber av en infektion är nor- malt men oförmågan till feber vid sepsis är livsfarligt. Båda patienterna visade högre toppar av CRP än vanligt. För den långa operationen kan CRP motsvara Figur 1. Postoperativ C-reaktivt protein svar hos patient 1 med proktektomi och bäckenreservoar för ulcerös kolit. CRP dag 0 är pre-operativt värde. Figur 2. Postoperativ C-reaktivt protein svar hos patient 2 med höger kolektomi för cancer. CRP dag 0 är preoperativt värde. Postoperativ dag Postoperativ dag Kirurgiska reflektioner