Svensk Kirurgi 4-16

217 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 4 • 2016 Indikationer för metabol kirurgi vid diabetes på västerlänningar Dålig Bra Kirurgi rekommenderas vid BMI > 35 Kirurgi rekommenderas vid BMI > 40 Medicinsk behandling vid BMI <30 Medicinsk behandling vid BMI <35 Överväg kirurgi vid BMI > 30 Överväg kirurgi vid BMI > 35 BMI 45 40 35 30 25 Blodsocker kontroll Figur 1. Rekommendationer för användande av fetmakirurgi (metabolkirurgi) vid typ II diabetes. För patienter av asiatiskt ursprung sänks gränserna med 2,5 BMI enheter. Källa: Rubino et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016; Jun; 39 (6): 861-877. Nya rön mulerande hormoner och därmed få typ II diabetes att gå i remission (figur 2). Effekten av kirurgi är så kraftig att vissa patienter till och med utvecklar problem med för lågt blodsocker. Att typ II diabetes var en sjuk- dom som gick att behandla med tarmkirurgi ansågs först så absurt att de första etikansökningarna om att få utföra prospektiva studier för att testa teorin avslogs så sent som 1999 4 . Först 2012, nästan 90 år efter den första Lancet artikeln, publicera- des de första randomiserade studier som kunde visa att fetmakirurgi var vida överlägset livsstilsförändring och medicinering i att åstadkomma blod- sockerkontroll hos typ II diabetiker 5,6 . Med operation kunde man till och med åstadkomma helt normaliserade blodsockervärden utan hjälp av medi- cinering, något som var omöjligt med traditionell medicinsk behandling. De nya rekommendationerna baseras på elva randomiserade stu- dier 5-20 där kirurgi jämförts med kombination av livsstilsförändring och medicinering. Studierna visar att metabolkirurgi är vida överlägset medicinering och livsstilsförändring när det gäller att uppnå blodsocker kontroll hos typ II diabetiker. De vetenskapliga bevisen anses så starka att de i rekommendationerna tillde- lats det högsta evidens världet 1A. I median sänkte kirurgi HbA1c värdet 20 mmo/mmol mot 5 mmol/mmol med medicinsk behandling 1 . I samt- liga studier nåddes i kirurgigruppen i stort sätt målvärdet för HbA1c på 42 mmol/mmol och detta oberoende utgångsvärdet 1 . Av sammanställningen i doku- mentet framgår att av de vanligaste metabola operationernas har duo- denal switch bäst effekt på diabetes (LoE 1B), följt av gastric bypass (LoE 1A) och därefter gastric sleeve (Level 1A) 5-20,28-36 . Då emellertid risken för kirurgiska komplikationer, bristtill- stånd och magtarmproblem också följer samma rangordning utförs sällan duodenal switch i Sverige. Vidare konstateras att det idag inte finns någonting som talar för att patientens BMI skulle ha någon bety- delse för effekten på typ II diabetes. Patienter med BMI under 35 kg/m har i flera studier haft lika god effekt på sin diabetes som de med högre BMI 6,7,21,22,24,25,26,27 . Även om effekten på diabetes hos en del patienter avtar ett antal år efter operationen så visar bland annat den svenska SOS studien att den för många kvarstår i åtmins- tone 20 år 21 . Två långtidsstudier av Gastic bypass har också visat att den diabetesfria perioden i median var 8,3 år 21,22 . Författarna påpekar också att flera studier visat att bäst effekt på diabetes fås ju tidigare efter diabetes debuten operationen utförs 9,21,23 . Man ska alltså inte vänta med metabolkirurgi utan operera så snart som möjligt efter diabetesdebuten. Riskfaktorer för återfall eller att sjukdomen kvar- står trotts kirurgi är om det gått mer än åtta år sedan diabetesdebuten 9 , om patienten påbörjat insulinbehand- ling eller om blodsockerkontrollen är dålig 9,22,23 . De nya rekommendationerna är framtagna av en multidisciplinär expertgrupp bestående av 48 ledande kliniker och forskare, där man med- vetet tillsåg att 75 procent var icke kirurger. Hittills har 45 professionella medicinska organisationer, 30 intern- medicinska och 15 kirurgiska, ställt sig bakom dokumentet däribland American Diabetes Association, Inter- national Diabetes Federation, Endo- crine Society de franska, tyska, ita- lienska, spanska, brittiska, japanska, kinesiska och indiska professionella diabetes organisationerna samt Inter- national Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders , för att nämna några. Förståelsen att man med meta- bol kirurgi i många fall kan få typ II diabetes att helt gå tillbaka, en effekt som kan kvarstå i flera decennier kan vara ett av de största förändringarna i behandlingen och förståelsen av dia- betes sedan introduktionen av insulin på 20-talet 4 . Sammanfattning • Tunntarmen spelar en viktig roll i regleringen av blodsockret. • Fetmakirurgi, nedan kallad meta- bol kirurgi, kan åstadkomma normalisering av blodsockret hos patienter med typ II diabetes. Effekten kan kvarstå under flera år och innebär att många diabetiker helt kan sluta med all sin medici- nering efter operationen. • Bäst effekt fås om operationen utförs så tidigt som möjligt efter diabetes debuten. • Ett flertal randomiserade studier har visat att metabolkirurgi är överlägsen traditionell behand- ling med medicinering , kost och motion vad beträffar att uppnå blodsockerkontroll och frihet från