Svensk Kirurgi 4-16

223 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 4 • 2016 noll vilket benämns som ”zero morta- lity paradox” eftersom noll mortalitet har visat sig vara en dålig indikator på framtida mortalitet. Bättre resultat korrelerade till resurstillgången per säng, tillgången på intensivvård, akademisk aktivitet/ deltagande i studier och produktions- volym. Skillnaden i mortalitet korre- lerade starkt till centrets förmåga att hantera komplikationer, medan antalet komplikationer i sig inte kor- relerade till mortaliteten. Att inte lyckas rädda patienten från en allvar- lig komplikation (Failure To Rescue, FTR) korrelerade starkt till centrets storlek där små centra hade en odds ratio på 1,3 jämfört med stora centra. I London har man nu organise- rat kärlkirurgin i en hub and spoke struktur med stora enheter hub där all öppen arteriell kirurgi utförs samt mindre spoke enheter där endast poli- klinisk verksamhet och rehabilitering bedrivs. De flesta kirurgerna arbe- tar både i hub enheten och en spoke enhet. Strukturen upplevs som väl- fungerande och håller på att införas i hela England. Riktlinjerna anger att en lagom storlek för en hub enhet är ett upptagningsområde på 800.000 och en produktion av 60 aortaopera- tioner och 40 carotisoperationer per år. Det skall även finnas dygnetrunt jour för öppen och endovaskulär kärl- kirurgi samt tillgång till IVA, njurme- dicin och kärldiagnostik. När strukturförändringen är genomförd förväntas det finnas 50 hub enheter till skillnad från de 134 enheter som utförde aortaoperationer 2007. Befolkningen i England är 52 miljoner. Sverige Thomas Troëng refererade data från Swedvasc för att visa på situationen i Sverige. Vi har de senaste 15 åren centraliserat kärlkirurgin där allt färre centra utför få åtgärder. De kärlkirurgiska resultaten har också förbättrats under denna period. Åren 2011–2015 fanns det två centra i Sve- rige som utförde färre än tio elektiva aortaoperationer per år, jämfört med 62 i Storbritannien. Resultaten av kärlkirurgiska ingrepp i Sverige kor- relerar inte lika tydligt till volym i nuvarande situation där få centra har en mycket låg operationsvolym. Centralisering av kärlkirurgin i Sverige utefter den brittiska model- Debatt len skulle medföra problem eftersom Sverige har 22 invånare per kvadrat- kilometer jämfört med Storbritan- nien med 265 invånare per kvadrat- kilometer. Avstånden mellan de centrala enheterna skulle bli stora. Kärlkirurgisk kompetens har även stor betydelse för andra funktioner på sjukhuset såsom akut kirurgiskt omhändertagande, intensivvård, dialysvård och traumaomhänderta- gande. Att centralisera kärlkirurgin skulle därför medföra en omfattande omstrukturering av stora delar den svenska sjukhusvården. Matt Thompson beskrev situa- tionen som att Sverige har genom- fört den centralisering som britterna nu arbetar med för tio år sedan. Om det finns behov att ytterligare centra- lisering i Sverige är en öppen fråga och efter föredragen visade en men- tometer undersökning att publiken var jämt fördelad, 49 provent och 51 procent, mellan för och mot ytterli- gare centralisering av kärlkirurgin i Sverige. Mot bakgrund av den snabba teknikutvecklingen och förändring- arna i incidensen av kärlsjukdomar är det viktigt att hålla diskussionen levande och följa resultaten av de ingrepp som utförs för att kunna behålla våra internationellt sett goda resultat.  Referens 1. Gibbons C, Björck M, Jensen LP, Laustsen J, Lees T, Moreno-Carriles R, et al. The second vascular surgery database report. European Society for Vascular Surgery; 2008. ISBN 1- 903968-21-6. Matt Thompson och Thomas Troëng efter mentometeromröstning där auditoriet besvarar frågan om svensk kärlkirurgi bör centraliseras mera. 49 procent röstade för och 51 procent mot.