Svensk Kirurgi 6-16

343 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 6 • 2016 Diagnos av maligna tumörer Maligna PCC/PGL definieras av närvaron av fjärrmetastaser. Även om metastaser är sällsynta för spora­ diska (cirka 10 %) och familjära PCC (mindre än fem %), är förekomsten upp till 36–50 procent för PGL. Ungefär hälften av maligna PCC/ PGL bär germline -SDHB- mutatio­ ner, vilket innebär att många av de patienterna, som utvecklar metasta­ serad sjukdom saknar prediktorer för malign potential. En annan grupp av PCC/PGL-patienter uppvisar exten­ siv lokal invasion eller recidiv, där katekolamin-översekretion kan vara svårt att hantera. PCC/PGL med somatiska ATRX mutationer är associerade till alter­ nativ förlängning av telomerer och kliniskt aggressivt beteende. MYO5B mutationen är nyligen identiferad i PCC/PGL med malign potential. Avreglerade Rab och Rac/Rho-vägar kan vara viktiga i PCC/PGL tumör­ genes. Dessutom har nya diagnostiska och prognostiska markörer identifie­ rats genom metylering profilering i PCC/ PGL. Deras kliniska bedytelse är dock ännu oklar. Bilddiagnostik Efter biokemisk bekräftelse av diagno­ sen, bör en CT eller MRI genomföras, följt av funktionell bilddiagnostik (MIBG eller PET scan). Kombina­ tionen av dessa metoder (speciellt hos yngre patienter och PGL-fall) kan med fördel säkerställa diagnosen och identifiera multifokala lesioner. 123 I-MIBG upptag kan skilja mellan PCC och fysiologisk adrenalt upptag. Hos SDHx patienter är Somatosta- tin Receptor Scintigraphy’s (SRS) och 123 I-MIBG single photon emission computed tomography´s (SPECT) sensitivitet kroppsregion-beroende. Hos maligna tumörer är SRS bättre än 123 I-MIBG SPECT. Däremot är 68Ga-DOTATATE PET/CT bättre i lokaliseringen av sporadiska metas­ tatiska PCC/PGL jämfört med alla andra funktionella och anatomiska modaliteter. 18F-FDG PET/CT kan detektera SDHB och SDHD relate­ rade lesioner och skulle kunna använ­ das för kontroller av patienter som bär dessa mutationer. Behandling av maligna tumörer Tillgängliga terapeutiska modaliteter består av kemoterapi, tyrosinkinas­ hämmare och 131 I-MIBG. Tera­ peutisk 131 I-MIBG tolereras väl hos vuxna och barn med PCC/PGL med få biverkningar vid låga till måttliga doser. Höga, potentiellt myeloabla­ tiva doser är kopplat till ökad hema­ tologisk toxicitet. Det är då uppen­ bart att nya kombinerade strategier måste utvecklas. Somatostatin receptorer SSTR2A och SSTR3 uttrycks mer i SDHB tumörer. Dessa resultat tyder på att rollen av somatostatinanalog-terapi bör omprövas beroende på under­ liggande SDHB-immunohistokemi­ mönster. ATP-syntas på cellytan är ett potentiellt nytt terapeutiskt mål Figur 1. Gen kluster 1 och 2 molekylära pathways i PCC/PGL. Pillai et al. Critical Reviews in Hematology/Oncology 2016. för behandling av metastaserande eller inoperabla PGL. Förändringar i energi-metabolism orsakade av ärft­ liga mutationer är associerade till för­ ändringar i katekolamin, aminosyra och purinmetabolism, vilket kan leda till nya riktade behandlingar. Uppföljning För alla patienterna som har opererats för PCC/PGL, rekommenderas gene­ tisk testning, plasma eller urin meta­ nefriner varje år, bilddiagnostik varje 1–2 år för patienter med biokemiskt inaktiva PGL, uppföljning minst i 10år och livslång årlig uppföljning för högriskpatienter (ung ålder, gene­ tisk sjukdom, stor tumör, PGL). Framtiden Nästa generations sekvenseringsbase­ rade genetiska screening är ett alter­ nativ för att förbättra både PCC/ PGL:s molekylärdiagnostik och patientindividualiserade behand­ lingar. Dessutom närmar sig utveck­ lingen av funktionell bilddiagnostik med bättre helkroppslokalisering, genetisk-specifik bilddiagnostik samt gen-riktad radioterapi och nanobodies based theranostics i klinisk praxis.  Referat Kirurgveckan