Svensk Kirurgi nr 1-17

8 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 1 • 2017 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 1 • 2017 slutligen gjorde något åt sin usla cancervård är inte så konstigt, men det innebär inte med automatik att vi ska ta efter en modell som är centralstyrd och endast passar i tätt befolkade områden med korta avstånd. Svensk geo­ grafi/kirurgi kräver mer komplexa och mångfacetterade lösningar av olika slag. Man bör därför från centralt håll, samt i varje landstingsledning, skynda långsamt i sin förbättringsiver, byggd på i flera fall teoretiska, dåligt evi­ densbelagda modeller för svensk kirurgi, och inte rasera möjligheten för mindre välfungerande länssjukhus med kvarvarande akutuppdrag 24/7/365, att kunna bibehålla och rekrytera kompetent personal. Annars kommer det på sikt bli en ojämlikare kirurgisk vård för våra patienter beroende på var man bor. Det torde inte vara politiskt korrekt och risken är att vi dessutom får en försämrad cancervård. Mora lasarett 2017 Idag finns två akutsjukhus kvar i Dalarna, Mora och Falu lasarett. Avesta och Ludvika lasarett har successivt demonterats de senaste decennierna och där bedrivs ingen kirurgisk verksamhet idag. Mora lasarett har en sjukvårdsstrategisk fördelaktig geografisk belägenhet med den från år till år ökande fjällturismen i Sälen, Idre och Trysil, vilken närmast fördubblar upptagningsområdet på 85000 invånare från jul till påsk varje år. Till det kommer den stora sommarturismen runt Siljansbygden. Det är sannolikt också huvudskälet till att det fortfa­ rande är ett akutsjukhus, trots att BB stängde 2009 och att slutenvårdsgynekologin 2016 flyttade till Falun. Två faktorer som påverkar en kirurgklinik negativt i vissa fall. Dessa förändringar tillsammans med divisionaliseringen 2015, har gjort att samarbetet inom ”Dalakirurgin” (Mora/Falun) blivit mer formaliserat och man pratar i termer av länsgemensamma resurser inom kirurgin. Dock har ledningen inte flaggat för inriktning mot läns­ kliniker än gällande de stora verksamheterna (medicin/ kirurgi/ortopedi) i landstinget Dalarna. Vi tror det är en stark överlevnadsfaktor för ett mindre länssjukhus med akutuppdrag att få ha kvar en egen autonomi och ett chefskap på plats. Denna modell har hittills varit fram­ gångsrik för Mora. Sedan milleniumskiftet har en naturlig uppdel­ ning av olika planerade kirurgiska ingrepp skett mellan Falun (kärl, thyroidea, barn) och Mora (fundoplicatio, laparoskopisk bråckkirurgi, funktionskirurgi) utifrån kompetenser på plats och inte sjukhusens storlek. Högvolymskirurgi som gallor, öppna ljumskbråck och obesitaskirurgi görs på båda orterna liksom bröst- och kolorektal cancerkirurgi. I Mora utförs cirka 15–20 rektalcanceringrepp per år samt 40–50 koloncancerope­ rationer per år av två–tre kolorektalkirurger. Till detta kommer benign samt akut tarmkirurgi och proktologi. En bröstkirurg utför 30–40 bröstcanceroperationer per år. Mora har framförallt profilerat sig inom laparosko­ pisk kirurgi de senaste 15 åren, med totalt sett stora volymer (årligen cirka 200 lap-bråck, 300 lap-gallor, 150 lap-obesitas, 20–30 lap-kolon), vilket gör att sex till åtta ST-läkare tidigt (dock efter obligatoriskt körkort i simulatorn!) får adekvat mängdträning då de redan från år ett schemaläggs jämnt fördelat mellan avdelning, ope­ ration, mottagning och akuten. De flesta överläkarna är disputerade och det finns en lång tradition av forskning och utvecklingsarbete på kliniken som vi tror är en fram­ gångsfaktor. Sedan tre år tillbaka finns en heltidsanställd forskningssjuksköterska. Flera av ST-läkarna har förutom obligatoriska ST-projekt påbörjat avhandlingsarbeten i samarbete med olika universitet. En oroande utveckling kan ses hos oss, liksom i många andra delar i Sverige (inte i storstäderna) gällande tillgång på urologer. Denna bristvara har det senaste året lett till att slutenvårdsurologin i Mora sköts av kirurger. En tillbakagång till 70-talets urologiskt ”halvsulade” kirurger innebär på flera ställen en kvalitetsförsämring av vården för denna stora patientgrupp. Med tanke på pro­ statacancerns numerär samt övrig urologi, inte minst den akuta, är det något man måste prioritera på agendan. Handläggningen av dessa patienter är idag stundtals en skam mot halva vår befolkning, och nog borde Svensk Urologisk Förening ta ett större ansvar för denna kända problematik. Den ökända nationella sjuksköterskebristen har även nått Dalarna men vi ännu ej behövt stänga några av våra 34 vårdplatser. På läkarsidan är det alltjämt svårt att rekrytera specia­ lister till Mora, medan tillgången på AT- och ST-läkare är god. Framtiden Vi har redan världens bästa cancervård på flera områden. Låt oss därför skynda långsamt och bygga rätt tillsam­ mans när framtidens kirurgi ska utformas. • Akutuppdraget, i kombination med basuppdraget, måste snarast utredas på våra svenska akutsjukhus och bakjourslinjer måste säkras, om inte nya strukturför­ ändringar ska bli en verklighet. • ST-utbildningen i kirurgi måste sträva till en bred basal kirurgisk kompetens, så är inte fallet på många håll idag och definitivt inte imorgon, om uppdel­ ningen av kirurgin fortsätter och handledningen därmed haltar. Hur ska bakjourskompetens uppnås måste vi fråga oss? Teoretiska kurser är inte svaret. • Kolorektal cancerkirurgi är vi världsbäst på. Försämra inte den på en enmansutredning! • Den urologiska verksamheten måste ses över och en nationell strategi bör utformas. • Lokal, regional och nationell samverkan inom svensk kirurgi måste förbättras, stärkas och formaliseras. Specialitetsråden i kirurgi i våra regioner samt det snart nybildade svenska länskirurgirådet är exempel på sådana samverkanspartners. • Slutligen är en fortsatt proaktiv dialog med SKF som motor gentemot övriga aktörer, en förutsättning för att bevaka och förvalta samt utveckla den framstående svenska kirurgi vi faktiskt har, i rätt riktning.  Referenser 1. Svensk sjukvård i internationell jämförelse. SKL 2015. 2. Öppna jämförelser, SoS, 2015. Kolumnen – Länskirurgi 8