Svensk Kirurgi nr 2-17

86 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 2 • 2017 Komplikationer För alla behandlingsformer finns risk för postoperativ djup ventrombos (DVT) och man bör överväga pro- fylax vid riskfaktorer. Skumsklerose- ring har en särskild risk om man ökar volymerna eftersom mer medel då kan spilla över till det djupa systemet. Både konventionell kirurgi och termala endovenösa metoder kan ge nervskador, framför allt vid behand- ling på underbenet. Oftast är dessa dock kliniskt benigna med övergå- ende känselnedsättning men allvar- ligare skador förekommer om man behandlar nära till exempel nervus peronaeus superficialis. Om man eftersträvar radikalitet till exempel vid aktuellt eller läkt bensår, får risken för en troligen insignifikant känsel- nedsättning vägas mot möjlighet till sårfrihet. Icke-termal endovenös behand- ling med lim är omdiskuterat ur allergisynpunkt, särskilt som allergi mot akrylater kan komma först efter lång tids exponering och i vissa fall har man sett att limsträngen i venen fortfarande varit intakt efter flera år vid duplexundersökning. På grund av den ökade användningen av akry- later vid nagel- och fransförlängning så ökar nu antalet akrylatallergier främst bland behandlande personal på skönhetssalonger. Om detta är en risk även för personal och patienter vid endovenös behandling är ännu oklart. Vid uppföljande studier av limbehandlade har inte allergi varit ett problem, men uppföljnings­ tiderna är fortfarande korta. Vid skumsklerosering av per- foranter bör man uppmärksamma risken för intraarteriell injektion, vilket är ovanligt men det har i några fall lett till utbredd vävnadsnekros. Recidiv efter behandling Recidivfrekvensen varierar i olika stu- dier mellan 10 och 70 procent. Reci- div kan bero på inadekvat preope- rativ diagnostik, tekniskt bristfällig behandling, neovaskularisering (kärl­ nybildning, framför allt i ljumskar) eller nya varicer på andra ställen, så kallad progression of disease. Nog- grant utfört så verkar konventionell kirurgi och termala metoder jäm- förbara i de randomiserade studier som finns vad gäller obliteration av stamven efter behandling. Skumskle- rosering har sämre långtidsresultat 9 . För de icke-termala metoderna finns ännu få studier med längre tids upp- följning, preliminärt så verkar lim ha ungefär samma obliterationsfrekvens som de termala, MOCA något sämre. Val av behandlingstyp Av ovanstående blir slutsatsen att det inte finns en perfekt behandling. Flera av metoderna ger likvärdiga långtidsresultat. Min egen kliniska uppfattning, och den stärks av studier och frekventa diskussioner med kol- legor världen över, är att det viktigaste är att vara noggrann, att lära sig flera metoder väl så att man kan skräd- darsy utifrån den aktuella patienten, och att vara särskilt noggrann med bensårspatienterna. Några tips • Lär dig göra ultraljud och använd det både på mottagningen och ope- rationssalen. • Gör öppen varicerkirurgi med så atraumatisk teknik som möjligt. • Lär dig åtminstone en endovenös metod, eller om ni opererar många varicerfall två, en termal och en icke-termal. • Lär dig skumsklerosera av någon med erfarenhet av det. • Skräddarsy behandlingen för den enskilda patienten utifrån allmän- tillstånd och utbredning av varicer, blanda gärna flera metoder. Vidareutbildning kvalitetssäkring European Venous Forum har varje år en workshop på tre dagar, EVF-HOW, där man både teoretiskt och praktiskt får lära sig om alla aspekter av venös sjukdom. I år är den i Krakow, Polen, 26–28 oktober. Scandinavian Venous Forum (SVF, tidigare Societas Phlebologica Scandi- navica ) är en skandinavisk intresse- förening för venös sjukdom. SVF har ett förmöte 10 maj till det kärlkirur- giska vårmötet i år i Båstad. Swedvasc, det svenska kvalitetsre- gistret för kärlkirurgi, har nu en vari- cermodul som är enkel att fylla i med möjlighet att följa sina resultat.  Referenser 1. Bradbury A et al. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353–6. 2. Sam R et al. A comparison of the changes in generic quality of life after superficial venous surgery with those after lapa- roscopic cholecystectomy. J Vasc Surg 2006;44:606-10. 3. Eklöf B et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disor- ders: Consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52. 4 . Forssgren A, Nelzén O. A Repeat Validated Population Questionnaire of a Defined Swedish Population Verifies Reduction in Leg Ulcer Prevalence Over Time. Acta Derm Venereol. 2015 Jul;95(6):725-9. 5. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Varicose veins: diagno- sis and management. Clinical guideline [CG168] Published date: July 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg168. 6. Wittens C et al. Editor's Choice - Mana- gement of Chronic Venous Disease: Clini- cal Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jun;49(6):678- 737. 7. Carradice D et al. Randomized clinical trial of concomitant or sequential phle- bectomy after endovenous laser therapy for varicose veins. Br J Surg. 2009 Apr;96(4):369-75. 8. O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014;60:3S-59S. 9. Brittenden J et al. A randomized trial comparing treatments for varicose veins. N Engl J Med 2014;371:1218-27. Översiktsartikel Följ Svensk Kirurgi på twitter: @SKFstyrelse