Svensk Kirurgi nr 2-17

85 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 2 • 2017 att ta bort allt, men det förekom- mer också att man enbart behandlar till exempel stamvenen och lämnar resten. Här och i USA finns ofta ett ekonomiskt incitament för detta, det förkortar operationstiden och därmed kostnaden, och om man får betalt för behandling kan man debi- tera två gånger. De studier som gjorts antyder en fördel för den radikala approachen, men det är inte själv- klart 7 . Vissa patienter har också en uttalad venös insufficiens utan insuf- ficienta stamvener och har nytta av enbart phlebectomier. Bensårspatienterna har en sär- ställning. De har troligen ännu mer nytta av att bli så radikalt opererade som möjligt och också av att snart följas upp för att behandla eventuella restvaricer 8 . Fortfarande är värdet av behandling av perforanter oklart, då det ännu saknas randomiserade stu- dier som styrker detta, men det finns ett flertal kliniska serier som talar för. Därför rekommenderas, i flera konsensusdokument, behandling av perforantinsufficiens vid avancerade hudförändringar 5,7 . Det verkar som att när man väl utvecklat avancerade venösa hudförändringar så är man mer känslig även för en rätt blygsam varix i det gamla sårområdet, och ett sårrecidiv kan förhindras genom till exempel skumsklerosering av denna. Vilka behandlingar finns? Konventionell kirurgi Den gamla klassiska HUB & strip det vill säga hög underbindning och stripping av vena saphena magna har oförtjänt dåligt rykte, eftersom den ofta blir onödigt traumatiskt utförd med dålig preoperativ diagnostik, vilket kan leda till smärtsam kon- valescens och snabba recidiv. Men med hjälp av ultraljud kan HUB & strip göras nästan lika minimalinva- sivt som endovenösa metoder, man kan också använda sig av tumescens- bedövning (se nedan) och man kan använda inversionsstripping som är mer atraumatisk. Lokala extirpationer (phlebekto- mier) kan också göras ”modernt” med stick med grov kanyl och fiske med virkkrok för ändamålet. Endovenösa metoder De endovenösa metoderna inbegri- per dem där en fiber eller kateter förs in i venen som behandlas inifrån så att den oblitereras. Det förutsätter ultraljudskunnande så att man kan kanylera venen perkutant med Sel- dingerteknik. De endovenösa meto- derna kan i sin tur indelas i termala och icke-termala. De termala avger energi med hög värmeutveckling vilket kräver att man lägger så kallad tumescensbe- dövning, en stor volym kall utspädd bedövningsvätska som läggs ultra- ljudslett runt venen, så att den kom- primeras runt fibern och så att omgi- vande vävnad och hud skyddas mot brännskador. De vanligaste termala metoderna är laser och RF ( radiofre- quency ). De icke-termala utgörs av MOCA ( mechanochemical endovenous abla- tion ); en kateter med roterande tipp som skleroserar samtidigt som endo- telet rispas i venen, samt kateter med injektion av lim i form av cyanoakry- lat. De icke-termala ger ringa obehag vid behandling varför man endast Översiktsartikel bedövar vid insticksstället. Fördelen med de endovenösa metoderna är att man kan utföra det mesta av behandlingen perku- tant i lokalbedövning. Om det krävs mycket tumescensbedövning kan det vara plågsamt för patienten, framför allt vid stickrädsla men också om hård och sårig hud vid avancerade hudförändringar, då kan narkos eller djupare sedering krävas. Injektionsbehandling Skleroserande medel kan injiceras i form av ren lösning eller blandat med luft i form av skum. Fördelen med skum är att det syns med ultra- ljud och man kan därmed behandla mer exakt, och skummet ger också en effektivare kontakt med kärlväg- gen eftersom blodet knuffas bort. Skum kan direktinjiceras eller ges via venflon eller angiografikateter. Det senare används framför allt vid behandling av stamvener. Skumskle- rosering är inte alltid så lätt. Min och andras erfarenhet är att det är en viss learning-curve och att små detaljer kan påverka slutresultatet. Recidiverande venöst bensår där vena saphena magna är insufficient i hela sitt förlopp och därmed behandlas i sin helhet trots risk för känselbortfall pga närheten till nervus saphenus.