Svensk Kirurgi nr 2-17

84 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 2 • 2017 på utsidan: om en patient har hudför- ändringar, ödem eller bensår som inte har en annan självklar diagnos så ska man alltså göra ultraljud. Om patien- ten däremot inte har hudförändringar och man inte planerar behandling av andra skäl så finns ej indikation för att beställa ett omfattande ultraljud på fysiologisk klinik. Prioritering och indikationer Det finns inga svenska nationella riktlinjer för indikation och behand- ling vilket gör att det skiftar avsevärt mellan olika landsting. I de riktlinjer som finns, internationella och lokala, så används oftast C-delen av CEAP, och ofta går skiljelinjen vid grad 4 och uppåt, det vill säga de som har hudförändringar eller bensår får behandling för skattemedel, men i vissa landsting räcker det med varicer och symtom 5 . Det här är olyckligt och förvirrande för alla inblandade. SSVS (Svensk kärlkirurgisk förening) har i flera år lobbat för att Socialsty- relsen eller SBU ska utreda saken och i skrivandes stund ser det ut som att det kan bli verklighet inom en över- skådlig framtid. Långtidsstudier är få, i the Bonn Vein Study tillkom hudföränd- ringar hos fyra procent årligen av de ursprungliga C2 patienterna 6 . Tyvärr går det inte att med dagens kunskap förutse vilka C2 patienter som kommer att utveckla hudföränd- ringar i framtiden, vilket ju ytterligare skulle underlätta urvalet för behand- ling. Betydelsen av ultraljud En orsak till att behandlingen av vari- cer förbättrats är den numera flitiga användningen av venduplex, det vill säga ultraljud med färgkodad dopp- ler för undersökning av vener. En väsentlig del av tidigare variceropera- tioners höga recidivfrekvens berodde på dålig diagnostik. Lär dig göra en enkel venduplex! Det är oftast inte svårt att till exempel diagnosticera en vidgad och insufficient vena saphena magna, eller att se om vena femora- lis är komprimerbar med flöde. Inför behandling av okomplicerade varicer så räcker oftast en översiktlig under- sökning av stamvener, vena femoralis och poplitea samt större perforanter. Mer komplicerade fall som bensår, recidivvaricer, anamnes på djup vent- rombos etcetera bör skickas till fysio- logisk klinik om man inte har egen omfattande duplexerfarenhet. Behandlingsprinciper Radikalt eller upprepat En av de mest omdiskuterade frå- gorna är om man ska behandla alla insufficienta vener eller bara de vik- tigaste, stamvener och/eller perfo- ranter. Eftersom benägenheten att få varicer är livslång, så kommer de ju ändå tillbaka till slut. I södra Europa är det vanligt att man behandlar enligt principerna CHIVA ( Conservatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Vei- neuse en Ambulatoire ) och ASVAL ( Ambulatory Selective Varices Ablation under Local anaesthesia ) 5 . Man gör noggrann duplex och bedömer vilka refluxpunkter eller insufficienta seg- ment som är viktigast och behandlar dem. Det är också vanligt att man går regelbundet till sin ”phlebolog”, ungefär som till frisören, och injek- tionsbehandlar det som dykt upp. I Sverige är den vanligaste traditionen Översiktsartikel Venöst bensår med normalt djupt vensystem och insufficiens i vena saphena magna samt grenar. Fysiskt krävande arbete där stödstrumpor antingen hasade ner eller skar in i varicerna som är grenar från insuffient vena saphena magna. Eftersom inga hudförändringar får han betala eventuell behandling själv i de flesta landsting. Rikligt med varicer, tromboflebiter höger lår, men ingen staminsufficiens utan slingriga accessoriska magnagrenar från ljumsken.