Svensk Kirurgi nr 2-17

83 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 2 • 2017 mer med refluxen i varicernas trasiga klaffar eller av ett posttrombotiskt hinder, är tyngdkänsla, svullnads- känsla, klåda, värmekänsla och kram- per. Symtomen förvärras i stående och under dagen, lindras av kompres- sionsstrumpor och försvinner under nattens planläge. Många patienter beskriver också att symtomen för- ändras över tid, och paradoxalt nog så gör det mer ont när varicerna är nya och små, men mindre ont när de vuxit och blivit större. Det finns en stor individuell variation, till exempel ansåg patienten vars ben syns på det första fotot, inte ha några besvär alls. Tyvärr förekommer ovanstående symtom även vid en rad andra till- stånd som höft- och knäledsartros, rotsyndrom, restless legs, perifera neuropatier med mera, så det är vik- tigt att göra en allmän kroppsunder- sökning om det finns tveksamheter. I den klassiska Edinburghstudien från 1999 undersöktes ett slumpvis urval av 1566 personer ur normalbefolk- ningen avseende symtom och grad av venös insufficiens utifrån ultraljuds- fynd och kliniska fynd. Korrelationen mellan symtom och venös insuffi- ciens var låg 1 . Av det skälet används sällan symtom som indikation för medicinsk behandling i de riktlinjer som finns. Många har också ansett att patienterna överdrivit sina symtom för att kunna få behandling av medi- cinska skäl bekostat av skattemedel när problemet egentligen varit kos- metiskt. Den ståndpunkten är nog fel, det finns studier som visar att även patienter med varicer utan hud- förändringar har samma livskvali- tetsvinst av behanding som patienter med ljumskbråck och gallsten 2 . Varicer och kliniska fynd Den internationellt mest använda graderingen av klinisk svårighetsgrad vid venös insufficiens är C-delen av den så kallade CEAP-klassifikatio- nen 3 . CEAP har kritiserats och revi- derats, den lämnar ett visst tolknings- utrymme men det finns inte något bättre validerat scoringsystem. Vid den kliniska undersökningen noterar man alltså närvaro och utbredning av varicer och eller åder- nät, samt ödem, venösa (även kallade hypostatiska) hudförändringar och sår. Venösa hudförändringar kan vara hyperpigmentering, eksem eller atro- fisk hud, så kallad atrophie blanche . Lipodermatoskleros är ibland mycket smärtsamt och drabbar både hud och underhud i form av ett kroniskt hårt inflammatoriskt tillstånd på distala underbenen. De venösa såren är van- ligen lokaliserade till området kring malleolerna, den mediala vid insuf- ficiens i vena saphena magna och den laterala vid insufficiens i vena saphena parva, men det stämmer inte alltid. Venösa bensår är oftast orsakade av vanliga varicer och därmed poten- tiellt botbara. Detta är känt sedan länge men fortfarande är det många bensårspatienter som enbart behand- las med kompression och omlägg- ningar i åratal för recidiverande sår. Här har vi en fortsatt utmaning, att sprida kunskap till våra kollegor och distriktssköterskor, om att alla patien- ter med bensår ska utredas avseende sin arteriella och venösa cirkulation, och remitteras till kärlkirurg för bedömning. Ett fint exempel här är Skaraborg, där man mer än halverat prevalensen av venösa bensår genom ett strukturerat interdisciplinärt sam- arbete och frekvent venös kirurgi 4 . Observera att man inte alltid ser varicer eller en insufficient stamven Översiktsartikel Faktaruta CEAP C0 – inga synliga eller palpabla tecken på venös sjukdom C1 – telangiektasier eller retikulära vener C2 – varicer C3 – ödem C4 – pigmentering, eksem, lipodermatoskleros, atrophie blanche C5 – läkt venöst sår C6 – aktivt venöst sår Venös insufficiens kan graderas enligt den internationella CEAP-klassifikationen ( Clinical-Etiological-Anatomical-Pathological ) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad. Varicer >3mm, retikulära vener 1–3 mm, telangiektasier (ådernät) <1 mm i diameter. Grova varicer sedan flera decennier och patienten ansåg sig inte ha några besvär av det och ville ej bli opererad. Ankelödem som tilltog under dagen, endast blygsamma varicer synliga men venduplex visade bilateralt insufficiens i hela vena saphena magna och parva.