Svensk Kirurgi nr 2-17

97 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 2 • 2017 Avhandlingsreferat Komplikationer Även om resultaten på gruppnivå är mycket gynnsamma drabbas fortfa- rande många enskilda individer av allvarliga komplikationer 7 . Många av dessa komplikationer låter sig relativt enkelt behandlas utan att ge långva- riga följder. En del drabbas dock av komplikationer som ger ett långva- rigt, i en del fall livslångt, lidande för den enskilda individen och för med sig stora kostnader för samhället. Det är därför viktigt att finna faktorer som är förenade med en ökad risk för all- varliga postoperativa komplikationer. I en nyligen framlagd avhandling har vi undersökt just tidiga postope- rativa komplikationer till laparosko- pisk gastric bypass- kirurgi och i en nationell randomiserad multicenter studie värderat om en modifiering av operationstekniken kan minska risken för en fruktad postoperativ komplikation – slitsileus 8 . Tidiga komplikationer lap-GBP Från Scandinavian Obesity Surgery Registry , SOReg, identifierades 25038 patienter som opererats med laparo- skopisk gastric bypass under åren 2007 till 2012. Risken för allvarlig kompli- kation under de första 30 dagarna (definierat som Clavien-Dindo ≥ IIIb) var låg (3,4 %), liksom risken för att avlida inom 90 dagar efter operationen (0,04 %). Att drabbas av en komplikation under operationen samt om operationen konverterades till öppen kirurgi var de starkaste risk- faktorerna för att drabbas av allvarlig postoperativ komplikation. Den årliga operationsvolymen, liksom erfarenheten av operationen på klini- ken var också viktiga. Patientspecifika faktorer (kön, BMI, samsjuklighet etcetera) var av mindre vikt, även om högre ålder var förenat med en viss risk ökning 9 . Från SOReg identifierades vidare 12850 individer utan farmakologisk behandling för diabetes som hade ett preoperativt HbA1c registrerat. När HbA1c hos dessa individer undersök- tes som riskfaktor för allvarlig kom- plikation fann vi att förhöjda HbA1c nivåer var förenade med en ökad risk för allvarlig postoperativ komplika- tion. En förhöjd risk sågs redan vid HbA1c-nivåer som inte klassas som diabetes (39 mmol/mol). Den för- höjda risken kvarstod även efter kor- rigering för andra relevanta patient- specifika faktorer 10 . Slitsstudien Inre herniering som orsak till tarm- vred beskrevs redan vid mitten av 1800-talet av Václav Treitz 11 . Under 1900-talet har inre herniering åter- kommande rapporterats som en ovanlig komplikation till gastrek- tomier 12 . Efter utvecklingen av den laparoskopiska gastric bypass- kirurgin har denna komplikation dock visat sig allt mer vanligt förekommande. Med de senaste decenniernas expan- sion av överviktskirurgin har inre her- niering och slitsileus utvecklats till ett stort kliniskt problem. Flera moderna observationsstudier rapporterar om incidenssiffror på 10–16 procent 13-15 . Många anser att förslutning av de mesenteriella defekterna (slitsar) under enteroanastomosen och vid Petersen’s Space kan minska risken för slitsileus, men tills nu har det saknats randomiserade studier av tillräck- lig storlek för att värdera effekten av slitsförslutning. Under perioden maj 2010 till november 2011 inkludera- des 2507 patienter vid tolv svenska kliniker till den aktuella studien. Dessa patienter följdes sedan under tre år efter operationen. Genom att försluta slitsarna orsakade man en liten ökning av tidiga allvarliga kom- plikationer (4,3 mot 2,8 %, Odds Ratio 1,55, 95 % konfidensintervall 1,01–2,39; p=0,04), mer specifikt orsakad av en ökad risk för knick- bildning vid enteroanastomosen. Denna riskökning får dock anses som liten i förhållande till vinsten i form av en kraftigt minskad risk för operationskrävande tarmvred tre år efter ursprungsoperationen (5,5 % mot 10,2 %, Hazard Ratio 0,56, 95 % konfidensintervall 0,41–0,76; p=0<0,001) 16 . RRCT Slitsstudien är en av de allra första registerbaserade randomiserade stu- dierna (RRCT). En sådan studie utnyttjar befintliga register som bas för studien. Genom denna studiede- sign skapar dessa studier möjlighet att inkludera ett större antal patienter på en kortare tid och till en betydligt lägre kostnad än traditionella rando- miserade studier. Priset per patient i slitsstudien har uppskattats till 20 USD 8 vilket kan jämföras med de Risk för reoperation till följd av tarmvred vid förslutning respektive icke förslutning av de mesenteriella defekterna vid laparoskopisk gastric bypass .