Svensk Kirurgi nr 3-17

124 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 3 • 2017 Kliniska reflektioner D en klassiska riskalgoritmen för en postoperativ infek- tion, enligt NNIS ( National nosocomial infection surveillance ), tar hänsyn till tre faktorer: ASA klass 3 eller högre, en sårtyp som är konta- minerad eller smutsig, och varaktig- heten av operationen längre än 75:e percentilen för aktuell operationstyp. Patienten tilldelas 1 poäng för varje sak som uppfylls, vilket ger fyra risk­ nivåer (0–3 poäng). Infektionsrisken bestäms av algo- ritmen som en förhöjd risk jämfört med patienten utan någon av de ingå- ende omständigheterna. Det finns därför en basal förekomst av infektio- ner och ett utfall med fler infektioner som bestäms av antalet poäng i algo- ritmen. Infektionen är starkt oönskad för dess negativa konsekvenser för patienten och ökade kostnader för sjukvården. För att undvika infektio- nen är därför ambitionen att se faran för infektionen och att försöka ta bort faran. En fara som tas bort helt eller delvis, förväntas också ta bort eller minska risken för en infektion. Den elimineringen av faran kan göras lika för alla patienter (profylax) eller specifik för den enskilda patienten. Antalet kända faror är nu många men det har visat sig svårt att ändra risken när faran minskas. Infektions- frekvensen förblir stabil eller till och med ökar när problemet studeras när- mare. Det verkar inte bli bättre med att bunta ihop flera faror som alla kan minskas. Kanske är det ett problem med många samverkande faror där några färre gör liten skillnad. Vad är faran i grunden De tre omständigheter som ger en högre risk för infektion enligt ovan- stående algoritm kan generaliseras så att ASA klassen är ett mått på patien- tens hälsa vilket är ”patienten” i vid bemärkelse. Sårtypen avsåg i första hand att spegla graden av endogen bakteriell kontamination av operationssåret, vilket är bakterier från patologin som opereras. Det är därför patientens diagnos i vid bemärkelse. Operatio- nen för koloncancer har en större fara för bakterier i såret än operationen för bröstcancer. Den längre operationen för diag- nosen är en beskrivning av behand- lingen. En längre operation står för en mer komplex behandling eller en svårare anatomi som förlänger genomförandet av operationen. Behandlingens omfattning är uppen- bart beroende av patologins storlek. Allmänt kan därför faran beskri- vas som en sammanvägning av tre omständigheter, nämligen patien- tens hälsotillstånd, sjukdomens sta- dium och behandlingens omfattning, eller uttryckt än mer allmänt, det är patienten, sjukdomen och behand- lingen som är faran, i den ordningen. Alla beskrivna faror för förloppet kan återföras till någon av de tre delarna. Vad är en postoperativ infektion? En mycket vanlig postoperativ komplikation som ”infek- tion” borde vi väl, vid det här laget, kunna definiera tyd- ligt. Per-Olof Nyström visar i den här artikeln att det inte är så enkelt som man först kan frestas tro. Varför regist- rerar vi så olika? Vilken definition är bäst? Förutom att klassificering är svårt att standardisera kan man också reflektera kring vilka kausalitessamband som ligger bakom de infektioner vi ser på våra patienter och hur vi bäst hanterar de infektioner som ofrånkomligen uppstår. Hur tänker kirurgin om den postoperativa infektionen? Om jag fick leva om mitt liv, skrev Rudolf Virchow, skulle jag ägna det åt att visa att bakterierna söker sitt naturliga habitat i sjuk vävnad snarare än orsakar den sjuka väv- naden. Cellpatologins gigant opponerade i den saken mot Pasteur och Koch som ansåg att bakterierna orsakade sjukdomen. Pasteur ansåg dock mot slutet av sitt liv att bakterien var obetydlig medan odlingsbädden var bestäm- mande. Hur förstår kirurgin idag samspelet mellan bakterien och såret? PER-OLOF NYSTRÖM Linköping p-o.nystrom@telia.com