Svensk Kirurgi nr 3-17

125 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 3 • 2017 Definiera en postoperativ infektion Den postoperativa infektionen är den enskilt vanligaste komplikationen. Frekvensen är dock mycket beroende av hur infektionen definieras och vem som ställer diagnosen. Den klassiska definitionen var ”pus i såret”, en defi- nition som går tillbaks urminnes men som fortfarande används i vetenskap- liga undersökningar på 1980-talet. Numera är det ganska få postopera- tiva infektioner som har pus i såret på det vis som förr var en sårabscess. Även bukabscesser som dräneras per- kutant är oftare vätskeansamlingar än pus. En del infektioner efter opera- tion uppträder i lungan eller urin­ vägen. Ibland både i såret och utan- för. Taxonomin blev mer besvärlig. Det finns många (>40) defini- tioner av postoperativ infektion som använts i publicerade vetenskapliga undersökningar, vilket är en del av förklaringen till att frekvensen anges som så olika. En annan förklaring är att infektionen är oönskad och gärna döljs i redovisningen med andra rub- riker. Olikheten i både definitionen och observationen förstärker upp- fattningen att infektionsfrekvensen är olika på sjukhusen därför att frek- vensen beror på hur den kirurgiska behandlingsprocessen är organiserad och genomförs. Det finns bättre och sämre resultat, även inom samma kulturkrets. Den uppfattningen tar inte sin utgång från patienten, diag- nosen och behandlingen utan ser för- klaringen till infektionerna hos perso- nalen och organisationen. Formaliserad definition Det amerikanska CDC ( Centers for disease control and prevention ) utveck- lade definitioner för de flesta infek- tioner, särskilt de som uppträder efter operationen och andra instru- mentella ingrepp ( device-related infec- tions ). Dessa definitioner har blivit nödvändiga att använda och under- sökningar som inte använt definitio- nerna utesluts ibland från meta-ana- lyser om preventiva åtgärder för att det är oklart vad som menats med en infektion. CDCs definitioner är ändå mycket vida så att ett av flera krite- rier för infektionen är att en ansvarig läkare bestämt att en infektion före- ligger. Ett godtycke, kan tänkas, som erkänner att definitionerna är svåra. Många utgår från att alla infektio- ner är av lika natur. En infektion är en infektion och antibiotika är svaret. Intresset är att infektionen finns, inte vad den är. För operationssårets infektioner har CDC gjort tydliga definitioner. Den anger ytliga sårin- fektioner som de i hud och under- hud, djupa de som dessutom tar muskellagret och organnivån de som är i området för patologin. För buk- kirurgin är dessa definitioner enkla. När infektioner är olika och han- teras i statistiken som olika så försvin- ner ibland den statistiska precisionen. Det är redan svårt med både defini- tionen och observationen. Skall vissa infektioner nu räknas bort för att den aktuella preventionen inte rimligen kan påverka alla infektioner? Meta- analyserna blir svårare och mer god- tyckliga i urvalet av undersökningar och därför också samma sak med Health Technology Assessment . Infektionens följder CDCs definitioner tar inte hänsyn till den skillnad som finns i infektionens konsekvens och allvar för patienten. Det gäller den svårighet som finns i att avgöra om patienter dör med sin infektion eller av sin infektion. Det är vanligt att patienter som är dödligt sjuka också får en terminal infektion. Att vara vid dålig hälsa är en av de största farorna för en infektion. Det är så det fungerar också för alla efter stor kirurgi, särskilt om det är en akut patient. I andra änden av spektru- met finns den halva av alla infektio- ner i kirurgin, som visar sig efter att patienten skrivits hem från sjukhuset. Infektion är den vanligaste orsaken till oplanerad återintagning i kirurgin men de allra flesta infektioner efter utskrivningen är banala och behöver en liten men rätt behandling. Clavien–Dindo Idag kan konsekvensen av komplika- tionen förstås som den behandling som behövs för att vända komplikatio- nen. Det enkla system som Clavien- Dindo utvecklade bör användas. Det är ett system för att gradera komplika- tionerna under vårdtiden på sjukhuset men det kan lätt utvidgas till att förstå att patienten utan någon komplika- tion är Clavien 0 och den patient som återintas oplanerat på vårdav- delningen får ett prefix ”å” för åter- intagning lagt till den klassifikation som i övrigt är för handen. Patienten ”åClavien 2” är en patient som åter- intagits oplanerat för behandling med antibiotika på vårdavdelningen. Som med många andra klassi- fikationer finns det en grupp med stor spännvidd, patienter som är litet sjuka till mycket sjuka i samma grupp. Anestesins riskbedömning ASA 3 är en sådan grupp och pato- logins stadium 3 koloncancer är en annan. Clavien stadium 2 är en tredje sådan grupp där mycket ryms. Många komplikationer där patienten skrivs ut vid liv och inte har re-opererats eller behandlats på IVA är Clavien 2. Det finns en stark metod för att förstå skillnaden på liten och stor i Clavien 2 genom att addera antalet postopera- tiva vårddygn. Clavien 2(24) är något annat än Clavien 2(5) särskilt om operationerna är lika. Det räcker med en extra dos antibiotikum för att bli Clavien 2. Att öppna såret för infek- tion på vårdavdelningen är Clavien 1. Hur blir det en infektion Det är dags att återvända till tanken om vad som är en infektion i kirur- gin. Det är först en bakteriepopula- tion som växer och för det andra en odlingsbädd som möjliggör den till- växten. Den tredje delen är patien- tens reaktion på den växande bakte- riepopulationen. Den förebyggande åtgärden är först att hindra bakte- rierna från att nå odlingsbädden. Vi kallar det för hygien på operationssa- len och inbegriper antibiotikaprofy- laxen. Den andra förebyggande åtgär- den är att inte skapa odlingsbädden. Vi kallar det för skicklig kirurgi med kunskap om sårläkningen. Den tredje förebyggande åtgär- den är det svårare problemet. Patien- tens hälsa och patologins storlek kan bara i liten grad påverkas med annan behandling. Det är klokt att behandla en samhällsförvärvad infektion före operationen men oftast är operatio- nen själv behandlingen för det som driver sjukdomen. Att vara sjuk är att sänka försvaret mot infektioner men också att sänka försvaret mot mycket annat som vi inte önskar, alldeles sär- skilt ökar faran för trombembolisk sjukdom. Kirurgin motverkar båda Kliniska reflektioner