Svensk Kirurgi nr 3-17

126 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 3 • 2017 Kliniska reflektioner med sin profylax. Det finns annan profylax med syftet att stärka patients försvar mot infektion och att bättre tåla operationen. De grundläggande är blodvolymen, syrgastransport och energi. Infektion och sårläkning Det kan sägas att infektionen är spe- gelbilden av sårläkningen. Det finns inget effektivare försvar mot infek- tionen än att såret läker. Där sårläk- ningen brister går infektionen in. När bakterierna etablerar sig med tillväxt i en odlingsbädd som ger näring för dem så växer bakterierna över sår­ ytan och slår ut läkningen av såret. När sårläkningen är långsam och inte orkar utan såret öppnas kommer omgivningens bakterier flytta dit. De flesta små sårinfektioner i hemmet efter operation är av sorten sekundära infektioner av lokalt bristande sårläk- ning utan pus. De flesta infektioner i kirurgin orsakas av patientens egna bakterier från huden, tarmen eller den sjuk- dom som opereras. De bakterierna är ytväxare med liten förmåga att inva- dera friska vävnader. Sårytan är deras odlingsbädd. Där fäster bakterierna momentant och låter sig inte sköljas bort. Om näringsämnen som socker, fosfat och järn finns tillgängliga börjar en celldelning till en koloni som liknar den på laboratoriet. Patienten reagerar under de första timmarna med att blockera, döda och späda ut bakterierna men snart övergår försva- ret i att bygga en mur av celler runt bakterierna. Det blir en abscess som omsluter bakteriepopulationen och utesluter den från patienten. Det kommer att pågå i flera dagar eller veckor med mätbar inflammation hos patienten. Abscessen är det goda utfallet för patienten. Alternativet är bakterier som utan sårläkning sprider sin odling längs all såryta. Det dödar patienten. Sårläkningen är motkraften till infek- tionen. Det omvända gäller att infek- tionen berättar om hur sårläkningen fungerar. För patienten är det viktigt att kirurgin förstår att läsa läkningen och infektionen. Patienter som bevis- ligen har det svårt med sårläkningen för stunden bör inte re-opereras som om patienten har en normal sårläk- ning. Kirurgin förstår det ifråga om trasiga anastomoser men mindre väl ifråga om brustna operationssår. Behandlingen för postoperativa infektioner Den kirurgiska behandlingen för de flesta av kirurgins infektioner grun- dar sig i förståelsen för bakteriernas odlingsbetingelser. Eftersom infek- tionen fortgår så trivs bakterierna. Ändra därför odlingsbetingelserna så långt som det är rimligt. Lägg såry- torna helt öppna genom att ta bort alla suturerna. Skär upp abscesser lika långt som abscessen är stor. Skär bort död vävnad eller organ som är källan i såret. Det kallas för källkontroll ( source control ) och är bekant i akut­ kirurgin men försummas i delar av den elektiva kirurgin. Sådana åtgärder i tid är att föröda bakterieodlingen och återskapa hälsa för patienten. Gör för litet och odlingen fortsätter. Antibiotika är bara ett komplement och använt för länge kan det byta bakterierna till sådana som tål anti- biotika (se bild). De enkla reglerna om infektionen Jag har försökt visa att den postope- rativa infektionen kan läsas och för- stås i sin dynamik och sin spegling i sårläkningen. Det finns en kirurgisk infektionslära som i avgörande delar skiljer sig från den medicinska infek- tionsläran. Den postoperativa infek- tionen är oftast med snälla bakterier som redan bor hos patienten men har hamnat på fel plats av operationen. De bakterierna är inte invasiva utan växer på sårytor på ett nu välkänt vis som kallas biofilm. Det växtsättet slår ut läkningen. Den förebyggande åtgärden är att inte skapa odlingsbäd- den med obetänksam kirurgi och att alltid ordna för sårläkningen på bästa vis. Behandlingen för infektionen är att föröda odlingsbädden genom att lägga den i dagen när det är möjligt. Sårläkningen kan vara en viktigare kunskap än antibiotika för att undvika och behandla dessa infektioner.  Operationssåret är 23 dygn gammalt. Läkningen är utslagen av en infektion i större delen av såret. Bakterieväxten på sårytan (biofilm) är tydlig och det saknas invasion djupare än sårytan. Okunnigt har man försökt hålla ihop såret så långt kvarvarande stapels tillåtit. Patienten har behandlats med antibiotikum och omläggningar hos distriktssköterskan. En enklare, effektivare och billigare behandling behövs. Kirurgklinikerna behöver se såren på egna mottagningen till läkningen är färdig. Primärvården har inte kunskapen om det post- operativa sårets infektioner och läkning.