Svensk Kirurgi nr 4-17

192 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 4 • 2017 Nya tekniker I Sverige diagnostiseras knappt 2000 patienter med rektalcancer varje år. Patienterna utreds i de flesta fall endoskopiskt och radiolo- giskt och diskuteras på multidiscipli- när terapikonferens (MDK). Flertalet planeras härefter för operation. Selek- terade patienter erhåller förbehand- ling i form av strålbehandling och ibland, vid avancerad tumör, ges även preoperativ cellgiftsterapi. Överlevna- den vid rektalcancer har gradvis ökat under åren och femårsöverlevnaden är nu över 60 procent 1 . Orsaken till den förbättrade prognosen är sannolikt en kombination av faktorer såsom bättre preoperativ utredning och diskussion på MDK konferens 2 , förbättrad neo- adjuvant behandling 3 och ökat fokus på det perioperativa omhändertagan- det såsom ERAS konceptet ( Enhan- ced Recovery After Surgery ) 4 . Korrekt utförd kurativ resektionskirurgi är dock den faktor som är starkast asso- cierad till ökad överlevnad 5 . Golden standard vid rektalcancerkirurgi är sedan många år TME-tekniken ( Total Mesorectal Excision ) 6 där man vid icke avancerade, mellan-höga och låga rektaltumörer dissekerar i ett skikt strax utanför mesorektala fascian och optimalt sett får ut tumören med dess blodförsörjning och tillhörande lymf- system i ett R0-preparat innehållande hela mesorektum, en intakt mesorek- tal fascia samt en fri distal marginal. Vid precis dissektion i detta skikt uppnår man inte bara ett gott onko- logiskt resultat 5,7 utan risken minskas också för postoperativa nervskador med påverkan på vattenkastning och sexuell funktion 8,9 . Laparoskopisk rektalcancerkirurgi Parallellt med dessa förbättringar har det även publicerats resultat från stora internationella studier som visat likvärdiga onkologiska resultat vid öppen och laparoskopisk teknik vid operation för rektalcancer 10,11 och allt fler av dessa resektioner utförs nu med laparoskopisk teknik även i Sverige, med förkortade vårdtider och minskad risk för sårinfektioner som följd 12,13 . Rektaltumörer kan dock vara utmanande att operera. Besvärande faktorer är voluminösa tumörer och tumörer belägna långt ned i lilla bäckenet. Även övervikt och ett manligt trångt bäcken kan ge problem. De svåraste operationsfallen lämpar sig sannolikt sämre för lapa- roskopisk teknik då visualiseringen kan vara svår i lilla bäckenet och man saknar tillgång till den taktila känsel som kan säkerställa att man är nedom tumören. Vid tvärstapling av tarmen saknar dessutom laparoskopiska stap- lers ännu tillräcklig vinklingsförmåga vilket ytterligare kan försvåra en säker delning. Multipla staplingar har dess- utom visats öka risken för anastomos­ läckage 14 . Två stora randomiserade studier publicerades 2015, ALaCaRT och ACOSOG Z6051 15,16 . De beskrev öppen kontra laparoskopisk teknik vid rektalcancer och laparoskopi var sannolikt sämre avseende ontolo- giska korttidsresultat (CRM+, intakt mesorektum och fri distal marginal användes som primary endpoint ) för de laparoskopiskt opererade patien- terna. TaTME – ny operationsteknik i arsenalen vid rektalcancer Vi vill gärna belysa nya kirurgiska landvinningar och de diskussioner som ligger bakom införandet av ny kirurgisk metodik. Marit Tiefenthal, kirurgöverläkare på Ersta sjuk- hus, skriver här om en ny operationsteknik, TaTME, som utförs i studieform vid ett fåtal center i Sverige. Kan detta vara en operationsteknik för framtiden? MARIT TIEFENTHAL Stockholm marit.tiefenthal@erstadiakoni.se