Svensk Kirurgi nr 4-17

208 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 4 • 2017 sakerna som det finns evidens för och som sjukvårdens personal bör ha kunskap om och använda i sin arbets- ordning. Det är inte något nytt som presenteras, för det är evidensläget som bedömts och för många saker som tros vara av värde för att hindra infektionen är den publicerade histo- rien för klen för att stödja en rekom- mendation. Sjukvårdspersonalen bör vara kunnig om WHOs rapport som borde läsas och tenteras av ST-läkare i kirurgiska ämnen och helst också på landets sjuksköterskeskolor. WHOs rapport säger att det finns evidens för att om dessa saker görs så minskar det antalet postoperativa infektioner. Rap- porten ger ingen förklaring till upp- komsten av infektionerna. Det erbjuds ingen tydlig modell för hur eller varför postoperativa infektioner uppstår. Evidensen är alltid historisk Det är tänkvärt, kanske rent av märk- ligt, att många hundra randomiserade kliniska studier inte skapat en bättre hjälp för att undvika den postope- rativa infektionen. Det dröjde till 1975 innan de randomiserade stu- dierna allmänt visade en fördel med antibiotikaprofylax. Det har inte gått att etablera att ett sorts preparat är överlägset. Det har inte kunnat visas att lokal antibiotika är bättre eller att fortsatt antibiotika är bättre. Antibio- tikaprofylaxen är ändå den förebyg- gande behandling som konsekvent visat sig fungera mot postoperativ infektion. Det som fungerar i til�- lägg för att undvika en sårinfektion är kontroll av patientens fysiologi under och efter operationen; blodglukos, temperatur och syrsättning bör hållas normala. Det förutsätts att blodvoly- men, blodtrycket och blodgaserna är normala före operationen. Den evidens som finns idag säger oss att framtidens infektionsprofylax i kirurgin är inte mer hygien eller mer antibiotika utan bättre förståelse för och mer kontroll över patienter- nas fysiologiska förlopp under och efter operationen. Den postoperativa infektionen och komplikationerna i övrigt är konsekvenser av traumat som orsakar svikt i patientens inre miljö. För de akuta operationerna är fysiologin redan i uppror och de post- operativa infektionerna dubblerade. Quod erat demonstrandum, skulle man vilja tänka. Det som är och det som blir SKLs modell var den enkla föreställ- ningen att VRI beror på smitta från en källa utanför den sjuke. Att bryta smittvägen med rena händer hos per- sonalen och ren klädsel är därför mot- åtgärden. Det nollresultat som blev av den modellen är ett viktigt resul- tat. Det var lika viktigt att modellen prövades under ett tillräckligt antal år så att resultatet inte kan betvivlas. Nu vet vi att den modellen inte är vägen till färre VRI. I kirurgin är det sedan länge känt att de flesta VRI är endogena infektio- ner där smittkällan är patienten själv. Det är också känt att patienter kolo- niseras med sjukhusets bakterier före infektionen. Operationssåret smittas på operationsbordet men infektionen av katetrar kan ske postoperativt. Det är inte smittan som är hela händelsen utan patientens förmåga att tåla sin sjukdom och operationen. Sårläk- ningen är måttet på hur väl patienten klarar att upprätthålla sin inre miljö genom behandlingen och behålla funktionen i försvaret. Klaras inte läkningen kommer infektionen, eller en annan komplikation.  Kirurgisk reflektion Följ Svensk Kirurgi på twitter: @SKFstyrelse Antibiotikaprofylax • Preoperativ antibiotikaprofylax ges så att baktericid serumnivå nåtts när incisionen görs. • Val av preparat och tid före incision bestäms av typen av kirurgi och lokal kunskap. • Evidensen är otillräcklig för att ge en ny dos under operationen. • Ge inte lokal antibiotika i såret om parenteral/oral antibiotika profylax getts. • För ren och ren-kontaminerad kirurgi ges ingen profylax efter att såret har slutits. • Evidensen är otillräcklig för sköljning av såret med antibiotikalösning eller för att bada proteser i antibiotika för att undvika SSI. • Överväg användningen av antibiotikabunden sutur som kan hindra SSI. Desinfektion av huden • Patienten bör duscha/bada med tvål eller antiseptiskt medel åtminstone kvällen före. • Operationsområdet desinficeras med alkoholbaserad antiseptisk lösning. • Täckning av operationsområdet med plastduk som klistras på huden, med eller utan jod, saknar betydelse för att undvika SSI. Fysiologisk kontroll perioperativt • B-glukos bör vara under 11 mmol/l (200mg/L). Otillräcklig evidens för en lägre övre gräns. • Normal kroppstemperatur skall hållas, men undre gränsen och för hur lång tid har otillräcklig evidens för en rekommendation som undviker SSI. • För patienter med normal lungfunktion och endotrakeal intubation skall förhöjd FiO2 ges under och omedelbart efter operationen. I övriga situationer är evidensen ofull- ständig för en rekommendation som undviker SSI. • Blodvolym, blodtryck och blodgaser förutsätts vara normala. Tabell 1. Evidensbaserade rekommendationer för att undvika sårinfektioner (SSI). Förkortad från JAMA Surgery 2017;152(augusti):784-791.