Svensk Kirurgi nr 5-17

238 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 Metastaskirurgi i hjärnan FAKTARUTA Förutsättningar Om metastas misstänkts efter sammanvägning av radiologisk bild med patientens sjuk- domshistoria är det fortfarande flera variabler som påverkar handläggning och i vilket läge kirurgi är att föredra. Viktiga grundläggande förutsättningar är följande: 1. Patientens grundläggande allmäntillstånd är så bra att kirurgi säkert kan utföras. 2. Patientens performance score är WHO ≤2, Karnofsky ≥60. 3. Patientens förväntade överlevnad (utan hjärnmetastas) är >6 månader. 4. Att patienten kommer att vara aktuell för aktiv onkologisk behandling efter operation (inte bara palliation). (1–4 bör bedömas på utredande klinik på hemsjukhus tillsammans med onkolog och eventuellt anestesiolog ) 5. Lokal (CNS) kirurgisk radikalitet är möjlig, alternativt att lokal radikalitet är möjlig med en kombination av kirurgi och gammakniv (stereotaktisk kurativt syftande strålbehandling). 6. I undantagsfall opererar vi större lillhjärnsmetastaser utan hopp om radikalitet inom CNS för att ge onkologisk behandling möjlighet att ge effekt på kvarvarande tumörer. Singelmetastaser - Om primär tumör är okänd och detta är enda kända nedslaget eller om andra differential diagnoser övervägs behöver kirurgi göras för PAD. - Singelmetastas > 3 cm – kirurgi om lokalen tillåter - Känd tumörsjukdom och singelmetastas < 3 cm – lite beroende på lokalisation men gammakniv i första hand. (Vissa lokaler och/eller uttalat ödem kan dock tala för kirurgi.) Multipla metastaser - Känd tumörsjukdom och multipla tumörer i flera lober < 3 cm, diskussion med KS-Nkir-gammaknivsenhet om möjlighet till behandling. - Två större tumörer (>3cm) som kan nås i samma öppning. - En–två större tumörer (>3cm) som kan nås i samma öppning och ytterligare en–tre mindre (<3cm) tumörer kan kombination kirurgi och gammakniv vara aktuell. - I undantagsfall opererar vi två tumörer (>3 cm) i olika lober via separata öppningar. Metastas med växt genomgripande växt (dura, ben, galea,hud) Kirurgi om 1. Singelmetastas 2. Möjlighet till radikalitet/acceptabel morbiditet 3. Möjlighet finns att relativt säkert kunna täcka defekten i dura, skallben och galea/hud. Generellt ska tilläggas att operationen i sig inte får ge patienten en påtagligt sämre funktionsnivå, både i sig, men också då det påverkar valet att ge den fortsatt oftast krävande onkologiska behandlingen. till bättre lokal tumörkontroll än endast helhjärnsbestrålning, så länge patienten har ett bra performance status och har begränsad extrakraniell tumörbörda 4,8,11,15 . Strålbehandling efter operation av singelmetastaser är dock omdiskuterat, då risken är hög för sen kognitiv påverkan och ibland strålorsakad demensutveckling. Det bör dock påpekas att flera studier har visat att försämring av den kognitiva förmågan sannolikt är större av okon- trollerad växt av multipla metastaser i hjärnan än av strålbehandling i sig, åtminstone i det korta tidsperspekti- vet. Sammantaget talar litteraturen för postoperativ strålbehandling, antingen som helhjärnsbestrålning eller mer lokalt riktad strålbehandling till vävnaden omkringliggande resek- tionshålan. Det finns idag inga nationella riktlinjer angående hur lång förvän- tad överlevnad patienten bör ha för att metastaskirurgi i hjärnan skall anses meningsfull. Vår lokala inställ- ning är att vi gör en sammanvägd bedömning av patientens situation och där vi inte rekommenderar ope- ration om förväntad överlevnad är mindre än sex månader bedömd uti- från den extrakraniella tumörbördan. Vid kortare förväntad överlevnad kan man argumentera att planering för operation, det postoperativa förlop- pet och postoperativ strålbehandling tar så mycket tid och kraft i anspråk att patienten möjligen inte får nytta av vinsten av kirurgin.  Referenser 1. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC, et al: Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 rando- mised trial. Lancet 363:1665-1672, 2004. 2. Flores BC, Patel AR, Timmerman RD, Barnett SL: From Patchell to Brown: An Evidence-Based Evolution of the Role of Radiotherapy on the Management of Brain Metastases. World Neurosurg 85:10-14, 2016. 3. Gavrilovic IT, Posner JB: Brain metasta- ses: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol 75:5-14, 2005 4. Kalkanis SN, Kondziolka D, Gaspar LE, Burri SH, Asher AL, Cobbs CS, et al: The role of surgical resection in the manage- ment of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol 96:33-43, 2010. 5. Linskey ME, Andrews DW, Asher AL, Burri SH, Kondziolka D, Robinson PD, et al: The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol 96:45-68, 2010 6. Markesbery WR, Brooks WH, Gupta GD, Young AB: Treatment for patients with cerebral metastases. Arch Neurol 35:754-756, 1978. 7. Mintz A, Perry J, Spithoff K, Chambers A, Laperriere N: Management of single brain metastasis: a practice guideline. Curr Oncol 14:131-143, 2007. 8. Mintz AH, Kestle J, Rathbone MP, Gaspar L, Hugenholtz H, Fisher B, et al: A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis. Cancer 78:1470-1476, 1996 9. Patchell RA: The management of brain metastases. Cancer Treat Rev 29:533-540, 2003. 10. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ, et al: Postope- rative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 280:1485-1489, 1998. 11. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ, et al: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 322:494-500, 1990. 12. Posner JB, Chernik NL: Intracranial metastases from systemic cancer. Adv Neurol 19:579-592, 1978. 13. Schouten LJ, Rutten J, Huveneers HA, Twijnstra A: Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma. Cancer 94:2698-2705, 2002. 14. Sze G, Milano E, Johnson C, Heier L: Detection of brain metastases: comparison of contrast-enhanced MR with unenhan- ced MR and enhanced CT. AJNR Am J Neuroradiol 11:785-791, 1990. 15. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noor- dijk EM, Padberg GW, Voormolen JH, Hoekstra FH, et al: Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 33:583-590, 1993. 16. Zimm S, Wampler GL, Stablein D, Hazra T, Young HF: Intracerebral metastases in solid- tumor patients: natural history and results of treatment. Cancer 48:384-394, 1981.