Svensk Kirurgi nr 5-17

237 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 syntetiskt kranioplastikimplantat och durasubstitut. Singel metastaser Patienter med känd cancersjukdom och endast en radiologiskt påvisbar metastas i hjärnan bör opereras om metastasens lokalisation i hjärnan är gynnsam för kirurgisk exstirpation. Man eftersträvar i princip alltid radi- kal exstirpation av tumören. Det är visat att kirurgisk exstirpation och efterföljande strålbehandling för- länger överlevnad, minskar risk för recidiv i hjärnan och förbättrar livs- kvalitet jämfört med endast konven- tionell strålbehandling 11 . För singelmetastaser mindre än tre centimeter har strålkirurgi (gam- makniv) visat liknande överlevnads- siffror som kirurgisk exstirpation om båda metoderna följs av postoperativ helhjärnsbestrålning 4,5 . Vidare skall den extrakraniella tumörbördan vara minimal, det vill säga att patienten är opererad och behandlad för ursprungstumören och avsaknad av okontrollerad tumör- spridning till andra vitala organ. Patienter som kommer ifråga för kirurgisk exstirpation av hjärnme- tastas är idag cirka 10–20 procent av cancerpatienter med spridning till hjärnan. Multipla metastaser Mer än 70 procent av patienterna där man påvisar intrakraniella metas- taser har multipla metastaser redan vid diagnos. De flesta patienter med multipla metastaser i hjärnan blir dock aldrig aktuella för intrakraniell kirurgi. Det vanligaste skälet till detta är att det är flera metastaser på anato- miskt skilda lokaler vilket omöjliggör exstirpation av metastaserna genom en och samma kraniotomi. Därtill är det vanligt att patienten har okontrol- lerad spridning till flera organ, vilket sammantaget gör att den förväntade överlevnaden, även med operation av hjärnmetastaserna, bedöms som för kort för att intrakraniell kirurgi skall vara meningsfull. I vissa situationer kan dock exstirpation av en eller flera intrakraniella metastaser vara indice- rat: 1. Om diagnosen är okänd och exten- siv icke-invasiv utredning inte har kunnat påvisa primärtumören eller kunnat ge konklusiv histologisk diagnos av primärtumören. Eller om patienten har flera samtidiga eller tidigare cancersjukdomar i sjukhistorien och där det är av vikt för beslut om den fortsatta onkolo- giska behandlingen vilken cancer- typ som är spridd till hjärnan. 2. Om patienten har en intrakraniell metastas supra- eller infratentoriellt som orsakar betydande massef- fekt och symtom och är kirurgiskt åtkomlig och samtidigt ett par andra (upptill två tre andra) metas- taser som är tillräckligt små (<3 cm diameter) för att kunna genomgå kurativt syftande stereotaktisk strålbehandling (med gammakniv, LINAC eller protonstråle). 3. Om patienten har multipla intrakraniella metastaser, varav åtminstone en är expansiv och därigenom orsakar symtom som begränsar patientens livskvalitet kan tumörexstirpation för dekompres- sion av omgivande hjärna i enstaka fall vara aktuell som palliation även om det inte med säkerhet kommer leda till en förlängd överlevnad. Metastas i bakre skallgropen Tumörer i lillhjärnan hos vuxna patienter skall betraktas som metas- tas av cancersjukdom tills motsatsen bevisas! Det beror inte på att metas- tasering till lillhjärnan är vanligare än till storhjärnan utan på att primära hjärntumörer i lillhjärnan hos vuxna är särskilt ovanliga. Metastaser till lillhjärnan har dock en särställning vad gäller den kirurgiska behandlingen av intrakra- niella metastaser. Totalt påträffas endast 15 procent av de intrakraniella metastaserna i lillhjärnan, men de utgör upp till hälften av de kirurgiskt exstirperade metastaserna. Tumörexstirpation och dekompres­ sion av bakre skallgropen har goda förutsättningar att reversera symtom utan att påverka patientens kognition, varför vi är aktiva med att erbjuda operation i dessa fall. Det gäller även när det föreligger ytterligare metasta- ser intrakraniellt. Dekompressionen kan då möjliggöra att strålbehandling kan ges på ett säkert sätt. Kirurgin är del av behandling Efter operation bör strålbehandling övervägas. Det finns level 1 evidens för att kirurgisk exstirpation följd av postoperativ helhjärnsstrålbehand- ling leder till bättre tumörkontroll både lokalt och i resten av hjärnan än endast kirurgisk exstirpation och att kirurgisk exstirpation följt av posto- perativ helhjärnsbestrålning leder Metastaskirurgi i hjärnan Bild 5a och 5b. MR T1 med kontrast preop (5a) och postop (5b). Lågdifferentierad melanommetastas till höger insula, före och efter exstirpa- tion. 5a 5b