Svensk Kirurgi nr 5-17

236 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 Prostatacancer tenderar att metasta- sera mer till skallben med destruk- tion av benstrukturer, överväxt på hjärnhinnor och sekundär inväxt in i hjärnparenkymet (Bild 4a och 4b). Även andra cancerformer metastase- rar till hjärnhinnorna och skallben och kan ibland vara svåra att differen- tiera mot meningiom. Naturalförlopp Naturalförloppet vid cancersjukdom med påvisad spridning till hjärnan med en eller flera metastaser är utta- lat pessimistisk. Medianöverlevnaden utan behandling eller med symtom- lindrande kortisonbehandling är endast en–två månader 1,2,6,9 . De flesta av dessa patienter dör som direkt resultat av den intrakraniella tumö- ren till följd av tumörtillväxt och progress av ödem, som leder till sti- gande intrakraniellt tryck och slutli- gen inklämning. Kliniskt ses progress av huvudvärk, illamående, förvirring och tilltagande medvetandesänkning. Vilka patienter skall opereras? Flera faktorer spelar in vid bedöm- ning om vilka patienter som bedöms ha nytta av operation: Känd primärtumör? Prognos? Om patienten har levt med sin pri- märtumör i flera år även med sprid- ning och om ytterligare effektiv onko- logisk behandling finns att ge, talar detta för att man kan förlänga över- levnad och minska symtom om man tar bort den intrakraniella metastasen. Detta till skillnad från om patienten har en cancer som fortskrider snabbt trots full tillgänglig behandling. Generell spridning extrakraniellt? Om det ses en utbredd tumörsprid- ning i andra organ och det inte finns någon effektiv onkologisk behandling talar detta mot kirurgi. I låg frekvens ses även leptome- ningial carcinomatos, som i sig inte är kirurgiskt åtgärdbart, men kan leda till en likvorcirkulationsstör- ning. Ibland kan då en diskussion om shuntbehandling uppstå men indika- tionen här är ytterst tveksam. Dels är det stor risk att den förhöjda protein/ cell halten i likvor blockerar shuntsys- tem inom kort och det finns framför allt spridningsrisk till bukhålan. Performance status? Patienter som är aktuella för kirurgi bör ha en Karnofsky score ≥60, eller WHO score ≤2, det vill säga, att även om patienten har symtom är hen uppegående mer än hälften av den vakna tiden. För återhämning och kort konvalescens måste det också finnas förutsättningar för att patien- ten snabbt skall kunna mobilisera. Man kan generellt acceptera något sämre utgångsstatus om man miss- tänker att den kliniska försämringen i första hand beror på ett omgivande tumörödem. Lokalisation i hjärnan? För att erbjuda operation måste det finnas rimlig chans att tumören skall kunna exstirperas utan överhäng- ande risk för nya eller kraftigt förvär- rade neurologiska symtom. Därför är metastaser belägna på avstånd från elokventa områden och nära hjärn­ ytan mest gynnsamma att exstir- pera. Det kan ändå vara möjligt att exstirpera djupare metastaser, eller tumörer i anslutning till elokventa områden med utnyttjande av spe- ciella approacher, men självklart är morbiditetsriskerna då högre (bild 5a och 5b). Storlek? Stora expansiva tumörer som orsakar uttalade symtom eller överhängande risk för inklämning och snar död, men där patienten i övrigt har gynn- samma faktorer för längre överlev- nad, stärker indikation för operation. Mindre tumörer hos patienter med känd grundsjukdom kan ofta med fördel behandlas med stereotaktisk strålkirurgi. Lillhjärna vs storhjärna? Tumörer i bakre skallgropen orsa- kar snabbt symtom och överhäng- ande risk för inklämning på grund av den begränsade volymen i bakre skallgropen. Exstirpation av en sådan metastas erbjuder snabb symtomlind- ring och minskad risk för omedelbar inklämning och kan även möjliggöra strålbehandling, som annars inte hade varit möjlig på grund av risken för svullnad och inklämning. Växt genom dura och skallben? Detta har betydelse då tumören kan spridas ytterligare subkutant och växa ut i eller genom huden med sårbildning och infektionsrisk. Om dessa tumörer opereras, måste man ha en tydlig plan för hur slutningen ska ske redan från början, då man behöver täcka defekten i dura och ben med nytt material. Det kan bli aktuellt med svängda eller fria vasku- lariserade lambåer förutom sedvanligt Metastaskirurgi i hjärnan Bild 4a och 4b. CT med kontrast mjukdelsfönster (4a) och skelettfönster (4b). Prostatacancermetastas till skallbenet temporalt vänster med destruktion av skall- ben och inväxt i dura och hjärna samt växt i mjukdelar extrakraniellt. 4a 4b