Svensk Kirurgi nr 5-17

235 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 än två tredjedelar av patienterna diagnostiseras med hjärnmetastas inom ett år från tidpunkten från cancerdiagnosen 13 . De cancerformer som har störst benägenhet att metastasera till hjärnan är lungcancer (17 %), njurcancer (11 %), melanom (8 %), bröstcancer (5 %), och kolorektal cancer (1,4 %), där siffran inom parentes anger ande- len patienter med den specifika cancersjukdomen som har sprid- ning till hjärnan. Om man ser det från ett diag- nostiskt perspektiv är hjärnme- tastaser den absolut vanligaste tumörsjukdomen i hjärnan. Det anges ofta att cancermetastaser är tio gånger vanligare än primära hjärntumörer (gliom) 9 . Av konsta- terade hjärnmetastaser är knappt hälften (48 %) från lungcancer, 15 procent från bröstcancer, 9 procent från melanom och 5 pro- cent från kolorektal cancer, medan 13 procent utgörs av flera andra cancerformer med lägre frekvens, bland annat njurcancer, urote- lial cancer och prostatacancer och i elva procent kan man inte fastställa histologiskt ursprung av primärtumören 9 . I detta sam- manhang är det värt att notera att prostatacancer mycket sällan metastaserar till hjärnan, men på grund av dess vanlighet är det inte sällan vi ser prostatacancer som metastaserat intrakraniellt, då oftast till meningier (dura) eller skallben med tumörinfiltration in i hjärnparenkymet. Hur ser de ut kliniskt? Nydebuterade neurologiska sym­ tom hos en patient med tidigare känd eller aktuell cancersjukdom skall föranleda neuroradiolo- gisk undersökning, företrädesvis magnetkamera med kontrast. De kliniska symtomen varierar bero- ende på lokalisation och storlek av tumören. Symtomen kan vara fokala (pares, sensorikstörning, dysfasi, synfältsbortfall), regionala (dysfasi, kognitiva störningar) eller globala (huvudvärk, illamå- ende, trötthet). Vanligaste sym- tomet är huvudvärk, vilket också är mer vanligt vid multipla metas- taser och metastaser i bakre skall- gropen. Näst vanligast debutsym- tom är motorisk påverkan i någon grad, från fumlighet i hand eller fot till uttalad hemipares. Cirka 10 procent debuterar med epilep- tiska anfall. Hur ser de ut radiologiskt? Då spridningen av tumörceller till hjärnan sker hematogent via artär- kärlträdet finns predilektions- ställen i hjärnan där metastaser är vanligast förekommande. Där artärer förgrenar sig och mins- kar i diameter i gränsen mellan vit och grå substans finns större risk att tumörembolin får fäste. Fördelningen av metastaser följer den relativa bloddistributionen i hjärnan så att cirka 80 procent förekommer i storhjärnshemisfä- rerna, cirka 15 procent i lillhjär- nan och cirka fem procent i hjärn- stammen. En primär hjärntumör i lillhjärnsparenkymet är sällsynt hos vuxna varför en nyupptäckt tumörsuspekt förändring här med stor sannolikhet är en metastas. På kontrastförstärkt datorto- mografi eller magnetkameraun- dersökning är den metastastypiska bilden en rundad välavgränsad kontrastladdande expansivitet med central nekros belägen sub- kortikalt med måttligt till uttalat perifokalt ödem (Bild 1)(Bild 2). Differentialdiagnostiskt kan både högmaligna gliom och abscess ha en snarlik bild. Vanligen har gliom en något mer oregelbun- den form och kontrastladdning och abscesser tenderar att ha en tunnare kontrastladdande kapsel. Även lymfom som i de flesta fall har en homogen kontrastladdning och oftast är belägna periventri- kulärt i den djupa vita substansen kan ibland ha ett atypiskt utse- ende och kan därför härma en metastasbild. Melanommetastaser och njurcancermetastaser är vanli- gen hemorrhagiska, oftast tydligt högattenuerande på nativ dator- tomografi (Bild 3) och T1-viktade magnetkamerasekvenser samt låg signal på T2. Det är relativt van- ligt förekommande att de debute- rar med en intracerebral blödning. Metastaskirurgi i hjärnan Bild 1. MR T1 med kontrast. Metastas från lågdiffe- rentierat carcinom till höger lillhjärnshemisfär. Bild 2. MR T1 med kontrast. Multipla metastaser från adenocarcinom. Bild 3. CT utan kontrast. Hemorrhagisk metastas från melanom.