Svensk Kirurgi nr 5-17

279 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 gav kortare vårdtid, färre komplika- tioner, men högre risk för recidiv än öppen GE. I denna artikel var ande- len laparaskopiskt anlagda GE alltför lågt för att kunna analyseras korrekt. Sunderbyns perspektiv Efter Mats Lindblad tog överläkare Marcus Sundén, övre gastrokirurgi­ ansvarig vid Sunderbyns sjukhus, över stafettpinnen. Även om nivå- strukturering har lett till att det kirurgiska ansvaret för kurativt syf- tande behandling av maligna ÖGI- tumörer till stor del har centraliserats, finns ansvaret för patienter i palliativt skede av sin cancersjukdom kvar på länssjukhusen. Detta innebär att man måste se till att ha en kompetens för att avlasta de hinder som kan uppstå vid ÖGI-cancer för att kunna bedriva en god palliativ vård över hela landet. För en patient med en sjukdom i pal- liativt skede boende i Kiruna är det 35 mil till Luleå. Till Umeå är det ytterligare 25 mil. Marcus Sundén påpekade även det oerhört centrala i att innan man avlastar en patient fundera över: • Har vi en fastställd diagnos? • Finns det en möjlighet att denna patient skulle kunna behandlas neoadjuvant till en kurativ situa- tion? • Vad är förväntad överlevnad – vad har patienten mest nytta av? • Finns det onkologiska möjligheter? • Vad vill patienten!!? För att besvara dessa frågor måste alla patienter, även palliativa, skyndsamt och kontinuerligt dras på en MDK. Plast versus metallstent Marcus påpekade att det kan inne- bära komplikationer med en preope- rativ avlastning, och om det finns möjlighet att operera ”tidigt” utan att riskera till exempel aspiration (ventrikelretention) eller försämrad leverfunktion (gallstas), kan det vara en fördel att inte avlasta om man inte har symtom. När det gäller val av stentar så är platsstent ett bra alter- nativ om man ej har en klar diagnos, kort förväntad överlevnad eller om man planerar för operation. Metall- stent är dyrare och kan rekommende- ras om man tror att patienten har en förväntad överlevnad längre än fyra månader eller om man planerar till exempel palliativ cytostatika. Täckta stentar innebär att man kan avlägsna dessa vid behov, men man kan räkna med stent-migration i upp till 20 pro- cent av fallen. PTC dränage Vid de besvärliga hilusnära stiktu- rerna kan ERCP vara svårt och per- kutan transhepatisk cholangiostomi (PTC) vara ett bättre alternativ. Detta kräver dock en sövd patient vilket kan göra det lite mer logistiskt komplicerat i dagens trängda vårdplatssitu- ation. Man skall om möjligt försöka att avlasta hela levern för att minska risken för kolangiter. Det finns tidigare ”sanningar” att det räcker med att avlasta 50 procent men evidens för detta är enligt Marcus svagt. Om man inte kommer hela vägen ned till duo- denum kan man som korttidslösning bara lägga yttre drän, men detta är ett dåligt alternativ för patienten, då det ofta innebär smärta/sveda runt läckande drän samt förlust av gall- salter och vätska. Rendez-vous med ERCP/PTC kan vara ett alternativ. Palliativspecialistens roll Symposiet avslutades mindre kirurgi- fokuserat. Katrine Wode, onkolog och pal- liativ specialist med inriktning på övre abdominell tumörsjukdom, höll en insiktsfull och viktig föreläs- ning, som genomfördes med en lugn och trygg stämma. Katrine Wode är verksam som palliativ konsult på Gastrocentrum Karolinska Universi- tetssjukhuset. Hennes funktion är ett gemensamt pilotprojekt mellan RCC och Gastrocentrum Huddinge. Katrine redogjorde för ett fall – Anna 84 år, som ligger inne på avdel- ningen för att genomgå kurativt syf- tande behandling av en bröstcancer. För att det blir praktiskt arbetsamt för patienten att åka fram och tillbaka ligger hon under den tid som strålningen pågår inlagd på sjuk- hus. Anna, som varit en pigg dam, blir plötsligt trött, säng- liggande och vill inte äta. Det är bara två dagar kvar på hennes strålbehandling men ansvarig undersköterska påpekar till läkaren under två dagar att Anna är sämre och ifrågasätter att hon verkligen klarar av ytterligare strålning. Läkare gör bedömning att Anna skall ha sin sista behandling, så att kuren blir klar. Anna dör i hissen på väg upp från strålkanonen. Fallet är skrämmande men också väldigt illustrativt. Studier har visat att läkare har en tendens att över- skatta patientens tid kvar i livet – det görs bäst av personal som vårdar patienten och bättre kan bedöma Referat Kirurgveckan Gastric bypass enligt mod. Devine Mats Lindblad; Palliativ ÖGI-kirurgi Schematisk bild av gastric bypass enligt modifierad Devine: Partiell delning av ventrikeln distalt om anastomosen och därefter anlagd gastroenteroanastomos. ”För att besvara dessa frågor måste alla patienter, även palliativa, skyndsamt och kontinuerligt dras på en MDK.”