Svensk Kirurgi nr 6-17

300 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 Risker i kirurgin Övervikt som risk Det finns ett samband mellan kropps­ vikten och hälsa som är känt, också för patienterna. Övervikt är förenat med sjukdom men det är också för­ enat med fler komplikationer av operationen. Sårytan ökar kraftigt för varje ytterligare centimeter av subkutant fett och sårinfektionerna ökar ganska mycket med tjockleken. Också andra komplikationer ökar av fetma och behandlingsresultatet blir sämre. Hur ser det sambandet ut? Är det patientens storlek eller fetmans förenade sjuklighet som är orsaken till att det blir sämre? Även undervikt är förenat med fler komplikationer. Det gäller särskilt den förtvining av organfunktionerna som kan kallas för skröplighet och särskilt med förtvining av muskula­ turen, sarkopeni. Det finns nu flera index för att mäta graden av skörhet, men allmänt är det en patient som krympt mentalt och fysiskt. Opera­ tionen sker med små reserver hos patienten. SKLs nationella mätningar av vårdrelaterade infektioner visar att män har högre förekomst av VRI än kvinnor. Kan det förklaras av skill­ naden i storlek eftersom de flesta diagnoser är könsneutrala? Barn har lägre frekvens VRI men det kanske förklaras bättre med deras diagnoser än deras litenhet. Ifråga om opera­ tionen för rektal cancer har män fler komplikationer än kvinnor. Män är större, djupare och trängre i bäckenet där kirurgerna anger att män är svå­ rare att operera. Är kirurgin ärlig om risken? Hur ser sambandet ut mellan en fara för en oönskad händelse postopera­ tivt och risken att händelsen inträf­ far? Är det så att när faran växer så ökar risken linjärt i proportion till faran? Det verkar inte riktigt vara på det viset. Det verkar snarare vara en fara som närmar sig ett gränsvärde då risken plötsligt ökar mycket. För en grupp patienter ses utfallet öka i små steg med den uppmätta faran men för varje enskild patient beskrivs utfallet bättre som en gräns som överskreds. Komplikationen är inte en slumphän­ delse hos den enskilde patienten. Den är en följd av en gräns som överskreds och därför något som kunde förstås, åtminstone i princip. Om det förhål­ ler sig så, måste patienterna bedömas noggrannare för sina gränsvärden där komplikationen kommer. Det är en utmaning att ta popu­ lationens någorlunda kända risk och överföra den till en utsaga om risken hos en enskild patient. Patienten undrar och vi svarar att för gruppen med planerad operation är det 25 procents risk för en komplikation, åtta procents risk för en reoperation och två procents risk att avlida inom 30 dagar. Vi tiger kanske om att det är dubbelt så stor risk att avlida inom tre månader. Kanske är vi också tack­ samma för om patienten inte svarar att det där är medelvärden och jag vill veta något om min risk. Vilken sorts information behövs för att säga något om risken hos den enskilda patien­ ten? Risken hos varje patient För att säga något om den enskilda patientens risk kan frågan formule­ ras om till att fråga hur mycket tål den aktuella patienten. Var finns den patientens gränser? Har något organ skador från tidigare som blir gränssät­ tande. Vi kunde gå genom organ för organ och förstå dess historia och den aktuella funktionen. Vi kan fråga om patientens allmänna funktionsstatus, om hur lång promenaden blir, hur rask marsch och vad händer uppför trappan. Det skulle bli en slags riskma­ tris där ett försök görs att rangordna graden av skada och begränsningen i varje organ på ena axeln och hur stor faran blir på andra axeln (Figur 2). De nationella registren hade kunnat ge en mer precis kunskap om vad en hjärtinfarkt eller KOL betyder för förloppet. Men patientens fara utöver ASA-klassen har ännu inte införts. Svaret till patienten kunde bli något om högre eller lägre risk, kanske mycket högre eller mycket lägre, än den genomsnittliga risken. Riskana­ lys och risktolkning är ett försummat område i specialistutbildningen och borde finnas med bland vetenskaps­ teori och etik som är näraliggande kunskaper.  Figur 2. En preoperativ riskmatris för den enskilda patienten. Den aktuella kvarvarande funktionen bedöms så att minst halv kvarvarande funktion mar- keras till vänster. Funktionen jämförs mot en person vid god hälsa och ork. Obser- vera att skalan är oprövad och inte kalibrerad för graden av fara och risk. Den presenteras här som ett exempel och för eftertanke.