Svensk Kirurgi nr 6-17

299 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 Risker i kirurgin eller tar det månader till patienten är återställd fysiologiskt, immunolo­ giskt, psykologiskt och socialt? Den fysiologiska reserven bör mätas Organ som har tidigare skador har en mindre reserv när belastningen och kraven ökar. Det är förstås kopplat till patientens ålder och till annan sjuklighet. Åldrandet betyder att all funktion krymper. Det är obehag­ ligt att förstå att redan 50-års ålder är en tydlig gräns mot ungdomen i det avseendet. Det går inte längre att springa lika fort som barnen. Nästan varje funktion som mäts är sämre. Har det dessutom varit en hjärtin­ farkt, rökning, diabetes eller stroke så är reserverna mycket mindre. Läke­ medel kan stödja funktionen som är kvar men inte återskapa reserven som är förlorade celler. Hjärnan är det organ som tidigast och tydligast berättar om sin funk­ tion. Kirurgin vet att många patien­ ter redan preoperativt blockeras av stressen inför sin diagnos och ope­ ration. Informationen tas inte emot eller förstås inte på rätt sätt. Närmast efter operationen ses desorientering hos några och just ingen orkar läsa tidningen. Kirurgin observerar inte och dokumenterar inte hjärnfunk­ tionen i detalj, något som antagligen skulle bli den bästa beskrivningen av patientens återhämtning och tidigaste signalen när något är på väg att bli fel med förloppet. Vad är tidig varning Postoperativt dokumenteras nu all­ mänt det som ingår i MEWS; tem­ peratur, blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation och vakenhet. Det kallas ”vitala paramet­ rar” med ett samlingsnamn, som kanske kan översättas med ”mätvär­ den för livet”. På senare år handledde jag sista terminens sjuksköterske­ studenter och kirurgterminens läkar­ studenter i ett moment om interpro­ fessionellt samarbete. Jag frågade vad dessa vitalparametrar är för något. Från läkarstudenterna gavs ett klent svar men sjuksköterskorna hade sällan någon kunskap om saken. De är lärda att göra mätningarna men inte vad de är för något. Det enkla svaret är att var och en av mätningarna är ett fönster in i patientens inre miljö för att förstå om de olika organen orkar upprätthålla en balans och normal inre miljö. De laboratorieprover som också tas är på samma vis fönster in i patienten om hur väl den inre miljön upprätthålls. Studenterna tenderar till att förstå vitalparametrar och laboratorieprover som diagnostiska test, vilket är något sant, men missar den viktigare betydelsen av att förstå om de olika organen orkar upprätt­ hålla en normal inre miljö hos patien­ ten trots sjukdomen och operationen. Svikt är sjukt Jag uppehåller mig vid tanken om att svikt i den inre miljön är sjukdomen. Kirurgin tänker att patologin är sjuk­ domen och patologins avlägsnande är behandlingen. Tanken bör hellre flyttas till vad patologin gör med patientens inre miljö. Av det följer också tanken om vad behandlingen gör med patientens inre miljö. En av medicinens ikoner för 100 år sedan, William Osler, formulerade det som att patienten dör, inte av sjukdomen utan av de fysiologiska följderna. Det är svikten i den inre miljön som är farlig. En tydlig illustration av sakförhållandet finns i hur APACHE II övergick i APACHE III . Det är två scoresystem som utvecklades för intensivvården 1985 respektive 1991. I det tidigare systemet hade spe­ cialister i samråd graderat en tillta­ gande fara för livet i tolv fysiologiska variabler. I det systemet blev högre feber allt farligare. I det senare syste­ met lät man den observerade morta­ liteten berätta hur faran såg ut. Det visade sig att det var oförmågan till feber som är särskilt farlig. Liknande resultat blev det för vita blodkroppar och några andra fysiologiska mätvär­ den. Det adekvata svaret på inflam­ mation är feber men avsaknad av feber är farlig svikt. Det framtving­ ade en förändring i hur vi tänker om sjukdom. Ett tydligt uttryck har detta fått i de protokoll som nu införs på alla sjukhus om sepsis och vikten av att genast vända fysiologisk svikt vid sepsis. Det är på det viset som också MEWS bör användas på kirurgavdel­ ningen, men alla måste förstå att läsa patientens inre miljö (Figur. 1). Operationen är ett hot mot sta­ biliteten i den inre miljön. Blod­ förlusten av operationen är ett mått (av flera) på hur stor utmaningen är och hjärtfrekvensen som går upp och medelartärtrycket som sjunker under operationen är mått på hur illa patienten tålde provokationen. Det finns en stor samvariation i dessa tre mätvärden under operationen med ökningen av postoperativa komplika­ tioner ( Surgical Apgar score ). Figur 1. Två patienter som visade en vanlig reaktion med tachycardi (blått) och desaturering (rött) dag 2 och 3 efter operationen. Antagligen drivs detta av inflammationsvågen som når maximum samtidigt (C-reaktivt protein). Inflammationen åtföljs av skiftning i vätskebalansen som kan förstärka effekten. Är detta bara en del av inflammationsvågen, eller kanske iatro- gent, med adderad risk? Patienten till vänster är 94 år, ASA 4, med koloncancer och den till höger är 67 år, ASA 2, med Kockrevision. Båda klarade sig utan komplikation (Clavien 0 och 1) och skrevs ut till hemmet dag 9 respektive 13. MEWS grafik i realtid behövs från journa- len för att se och tolka reaktionens betydelse. HR/min or Saturation % HR/min or Saturation % Time after surgery (days) Time after surgery (days)