Svensk Kirurgi nr 6-17

306 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 Isolerad dissektion i mesenterial­ artär Epidemiologi och diagnostik Riskfaktor för isolerad dissektion i mesenterialartärer är framför allt manligt kön, hypertoni och rökning. Det vanligaste symptomet är akut buksmärta och ses hos 80–90 procent av patienterna. Diagnosen ställs med CT angiografi. Behandling och uppföljning Majoriteten av patienterna bör behandlas med smärtstillande, acetyl­ salicylsyra, lågmolekylärt heparin eller icke-fraktionerat heparin tills symptomen går i full regress (Rek Klass IIa, Evid C). När patienten blir asymptomatisk bör den fortsatta behandlingen bestå av acetylsalicyl­ syra och kontroll av hypertoni (Rek Klass IIa, Evid C). Patienter med fort­ satta symptom i form av buksmärta och misstänkt tarmischemi som inte svarar på konservativ behandling bör erbjudas endovaskulär revaskularise­ ring (Rek Klass IIa, Evid C). Uppfölj­ ning med CT angiografi bör utföras för att upptäcka aneurysmutveckling, ocklusion eller stenos (Rek Klass IIa, Evid C). Aneurysm i mesenterialartärerna Epidemiologi Mesenteriella äkta aneurysm är säll­ synta med en prevalens på 0,1–2 procent. Sjukdomen är tyst fram till ruptur, som kan vara fatal. Aneurysm i art. lienalis är vanligast, följt av art. hepatica. Samtidiga extra-mesente­ riella aneurysm förekommer hos en tredjedel av patienterna. Falska aneu­ rysm (pseudoanerysm) i mesenteri­ alartärerna uppstår efter ett trauma mot kärlväggen med blödning som begränsas lokalt (till en början i alla fall). Genesen kan vara inflamma­ tion, infektion, och trauma, oftast iatrogent. Diagnostik, uppföljning, behandling CT angiografi är bästa metod för diagnostik, anatomisk karakterisering och operativ planering (Rek Klass I, Evid C). Patienter med symptoma­ tiska äkta aneurysm skall opereras akut oavsett storlek och lokalisation (Rek Klass I, Evid C). Patienter med asymptomatiska äkta aneurysm större än 25 millimeter i maxdiameter bör erbjudas operativ behandling (Rek Klass IIa, Evid C). Till patienter som har asymptomatiska äkta aneurysm mindre än 25 millimeter kan man överväga att erbjuda radiologisk upp­ följning i intervaller om två till tre år (Rek Klass IIb, Evid C). Till patienter som har asymptomatiska falska aneu­ rysm kan man överväga att erbjuda behandling oavsett storlek av aneu­ rysmet (Rek Klass IIb, Evid C). Ope­ rativ rekonstruktion, och inte ligering av aneurysmet, ska utföras när det är tekniskt möjligt hos en icke hög-risk kandidat för öppen kärlkirurgi (Rek Klass I, Evid C). Mesenteriella aneu­ rysm som är anatomiskt lämpliga, bör erbjudas endovaskulär behandling p g a den lägre peri-operativa morbidite­ ten jämfört med öppen kärlkirurgi (Rek Klass IIa, Evid C). Man kan överväga att radiologiskt följa upp patienter som har erhållit stentgraft­ behandling för ett äkta mesenteriellt aneurysm efter tre år (Rek Klass IIb, Evid C). Forskningsuppslag I det sista kapitlet av dessa guideli- nes beskrivs de viktigaste kunskaps­ luckorna och inom vilka områden behovet av studier är som störst, en guldgruva för alla blivande doktoran­ der och deras handledare. Det är ytter­ ligt svårt att utföra randomiserade kontrollerade studier av mesenterie­ lla kärlsjukdomar. Kunskapsmassan kommer att framför allt att adderas från väl utförda observationsstudier. Det är viktigt att de olika entiteterna inte sammanblandas, exempelvis att patienter med akut, akut på kronisk och kronisk tarmischemi inte sam­ manförs i studier. En biomarkör med hög preci­ sion för både akut och kronisk tarm­ ischemi behöver utvecklas. En funktionell testmetod, som är tillgänglig, enkel och tillförlitlig, för att diagnostisera kronisk tarmischemi skulle vara av mycket stort värde. Ungefär 15 procent av alla patien­ ter med kronisk tarmischemi som revaskulariseras framgångsrikt förblir symptomatiska, vilket är i samma storleksordning för patienter som genomgår laparoskopisk kolecystek­ tomi. Standardiserade rapportmått behöver utvecklas. Patienter som exempelvis behandlas för kronisk tarmischemi bör redovisa viktupp­ gång och livskvalitetförändringar, förutom öppetstående rekonstruktio­ ner och reinterventioner för recidiv av symptom. När patientselektionen avseende arteriell mesenteriell ischemi för­ bättrats kan jämförande studier, rent av internationella randomiserade multicenter studier, kunna besvara vilken typ av intervention som gene­ rerar bäst resultat, endovaskulär eller öppen kärlkirurgi, stent eller stent­ graft, enkel eller dubbel trombocyt­ hämning. En väg framåt avseende studier av ovanligare sjukdomar som mesente­ rialvenstrombos, mesenterialartär dis­ sektion och aneurysm, är att etablera internationellt samarbete via olika nationella register, som görs i exem­ pelvis Vascunet.  Referenser 1. Editor´s choice – Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the Euro­ pean Society of Vascular Surgery (ESVS). Writing Committee, Björck M, Koelemay M, Acosta S, Bastos Goncalves F, Kölbel T, Kolkman JJ, Lees T, Lefevre JH, Meny­ hei G, Oderich G. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 53: 460–510. 2. Zarrouk M, Salim S, Elf J, Gottsäter A, Acosta S. Testing for thrombophilia in mesenteric venous thrombosis – Retro­ spective original study and systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2017; 31: 39–48. Mesenterialkärlssjukdomar