Svensk Kirurgi nr 1-18

48 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 1 • 2018 mance ) 8 . Tidsintervallet från opera- tion till utvärdering är kritiskt för en korrekt utvärdering. En utvärdering gjord av handledare mer än tre dagar efter själva operationstillfället (obser- vationen) saknar detaljer och är av den anledningen inte meningsfull 9 . Enkelt är överlägset Forskning visar att översiktliga och enkla globala utvärderingsformulär är mer tillförlitliga jämfört med längre och mer detaljerade checklistor 10 . De detaljerade mallarna bör istäl- let användas för att diagnosticera pro- blem hos de ST-läkare som inte följer förväntad operativ utveckling vid bedömning med Zwisch. Exempel på längre checklistor är OPRS eller Storbritanniens Proce- dural based assessment (PBA) 11 . Efter valideringsarbetet av SIMPL fortsätter PLSC mot målet att utvär- dera autonomi och hur förberedda ST-läkarna är för att operera själv- ständigt ( ready for practice/perfor- mance rating ) när de är i slutet av ST- utbildningen. Andel godkända lägre än förväntat Hittills visar det sig i USA att ST- läkarna i slutet på sin utbildning generellt inte är redo att operera som självständiga kirurger gällande obli- gatoriska ingrepp. Detta gäller sär- skilt de ingrepp som inte räknas som nyckelingrepp. Säkerhet och självständighet Efter genomgång av PLSC-data menar Brian George att man i USA behöver lägga mer kraft på att höja ST-läkarnas operativa autonomi. Målbeskrivningar och ST-utbild- ningsprogram behöver också revide- ras. Vidare är det av vikt att utveckla simuleringsmöjligheter och definiera standarder (till exempel hur många operationer som är nödvändigt för att nå autonomi för ST-läkare). Samtidigt är det mycket viktigt att utbilda och höja kunskapsnivån hos mentorerna och förbättra deras peda- gogiska förmåga för att till exempel ge meningsfull feedback. Målet med kirurgisk utbildning ska vara att skapa en ST-läkare som kan operera säkert och självständigt. Faktorer som påverkar En av faktorerna som försämrar utbildningsmöjligheterna i USA upp- fattas vara ökande patientsäkerhets- krav, styrt av egenbetalande, självväl- jande patienter. En missuppfattning bland patienter och administratörer är att patientsäkerheten ökar om ST- läkare opererar med mindre auto- nomi. Det finns ingen evidens för att ST-läkare under adekvat handledning skulle utgöra någon säkerhetsrisk. En annan faktor är det ständigt ökade produktionskravet som ligger nära den problematik som också finns i Sverige, där utbildningsopera- tioner (bråck- och gallkirurgi) säljs ut till privata vårdgivare utan samtidiga krav på utbildning. Autonomi har en stor effekt på lärandeprocess och pro- fessionalism även utanför operations- salen. När ST-läkaren får sin opera- tiva plan genomförd blir det också ett meningsfullt lärandemoment till skillnad från att passivt följa handle- daren som proffsassistent. Dessutom är det nyttigt att vara med och se konsekvenserna (inklusive eventuella komplikationer) av sina kirurgiska handlingar. Det är en del av läran- deprocessen och ger möjlighet att utveckla den professionella sidan av engagemang och ansvarstagande. Det är absolut nödvändigt med successivt ökande autonomi och att ha ett utbildningssystem som under- stödjer detta. För mycket autonomi för tidigt påverkar dock lärandepro- cessen negativt och kan definitivt vara en patientsäkerhetsrisk. Övergången från ST-läkare till färdig specialist kan ibland kännas abrupt. Vi ska minnas att ST-läkaren behöver slussas in i suc- cesivt ökande autonomi med en mer erfaren kollega närvarande. Assistans och feedback kan behövas även vid tillfällen då ST-läkaren bedöms som självständig (ingen assistans/no help på Zwisch-skalan) 12 . Framtiden Inga exakta siffror finns kring hur mycket autonomi som är nödvändigt för att bli färdig specialist, och vad som är optimalt för en specifik ST- läkare, ett specifikt ingrepp eller en specifik patient kan variera. Det finns inte heller några säkra objektiva data om sambandet mellan patientsäker- het, autonomi och lärandeprocess. I framtiden vore det önskvärt att pre- stationsbaserade objektiva data fick Utbildning Fördelning av kompetens avseende nyckelingrepp under sista halv- året som ST-läkare. Fördelning autonomi på operation enligt Zwisch per ST-år.