Svensk Kirurgi nr 1-18

47 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 1 • 2018 uppkörningen. Sammanfattningsvis var nivån i landet väldigt ojämn gäl- lande utbildnings- och utvärderings- frågor. Majoriteten av de tillfrågade ST- läkarna skattar sin ”inför-kunskap” (inläst på patientfall, nyckelana- tomi- och moment, operations- videos, simulatorträning där det är relevant och för- och nackde- lar med operationen) som bra och några upplever att den kan förbätt- ras. Detta perspektiv delas inte av handledande kirurger utan de flesta tycker att ”inför-kunskapen” kan förbättras. ST-läkare och handle- dare hade i liten utsträckning gjort upp ett utbildningsmål före opera- tionsstart och ännu mindre förekom meningsfull feedback. Alla tillfrå- gade ST-läkare uppfattade att dessa saker behövde förbättras i större eller mindre utsträckning. Handledarna å sin sida upplevde det generellt som välfungerande, endast vissa att det kunde förbättras. Egenskattningen från handledarna gällande den egna utbildningsorienteringen gav bra poäng medan ST-läkarna istället menade att det behövde förbättras, i vissa fall i mycket hög grad. Gemensamt språk Trots att denna undersökning inte genomförts på alla kirurgkliniker stämmer ändå utfallet väl överens med andra liknande studier. Det är viktigt att vara medveten om den stora diskrepansen mellan ST-läkare och handledares perspektiv på vad meningsfull utbildning på operation innebär. Första steget är denna insikt. Nästa steg är att förstå vikten av ett gemensamt språk. Det kan hjälpa oss att maximera och förbättra utbild- ningen/bedömningen på operation. Det måste vara tydligt vad som för- väntas av ST-läkaren och den handle- dande kirurgen före, under och efter operationen. Ett exempel på ett sådant gemen- samt språk är när ST-läkaren formule- rar sitt utbildningsmål/moment med överenskomna termer: ”Jag har gjort två normalsvåra appendektomier med aktiv assistans och idag skulle jag vilja försöka med passiv assistans…” Detta bör hjälpa handledaren att snabbt anpassa utbildningsnivån och maximera inlärningstillfället. Utmaning För att skapa systematik och inves- tera i ett hållbart system på lång sikt behövs ett validerat verktyg som sam- tidigt bidrar till ledande forskning inom området. Utmaningen i Sverige, precis som i USA, är att förbättra kvaliteten i kirurgisk utbildning och säkerställa att alla ST-läkare har tillräcklig kom- petens för att operera patienter själv- ständigt och säkert. Utbildningen bör ske med ständig kvalitetsförbätt- ring ( quality improvement ) istället för dagens ”tillräckligt-bra” princip ( qua- lity assurance ). Vikten av autonomi – Zwisch PLSC har identifierat ett flertal faktorer som påverkar utbildningssituationen i operationssalen. Bilden är en förenk- ling av det viktigaste. En av nyckelfak- torerna för lärandet är autonomi 3–6 . Zwisch-skalan grundas på autonomi i fyra steg: 1. Visa och berätta ( show and tell ) 2. Aktiv assistans ( active help ) 3. Passiv assistans ( passive help ) 4. Ingen assistans ( supervision only ) Datainsamlingen för att validera Zwisch pågick under 1,5 år (decem- ber 2012 till juni 2013) och utvär- deringarna med Zwisch genomför- des via en applikation i mobilen (SIMPL). Direkt efter utförd opera- tion fick handledande kirurg en notis om att göra utvärderingen. Förutom autonomi, utvärdera- des även fallets svårighetsgrad (enkel, medel, svår) och den totala presta- tionen av ST-läkaren ( resident perfor- mance ), i grader om hur redo denne är för att självständigt operera ( unpre- pared/critical deficiency, unfamiliar with procedure, intermediate perfor- mance, practice-ready, exceptional per- formance ). Under studieperioden insamlades data från 1490 utvärderingar. Tjugo- sju handledande kirurger och 31 ST- läkare deltog med en svarsfrekvens på 92 procent. Materialet jämfördes sedan mot utvärderingar gjorda med sedan tidigare etablerade validerade verktyg 7 . Hur många utvärderingar behövs? Studien visar att det krävs 60 utvär- deringar av ST-läkaren totalt för att uppnå reproducerbar autonomi-nivå och 40 utvärderingar för att kunna betygsätta den sammanvägda ope- rativa prestationen ( Resident Perfor- Utbildning Fördelning av kompetens per ST-år. Kompetent = practice ready och exceptional performance. Fördelning av kompetens för att självständigt operera obligatoriska ingrepp under sista halvåret som ST-läkare.