Svensk Kirurgi 3-18

130 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 3 • 2018 läns- eller universitetssjukhus så visar resultaten ett entydigt dos-respons- samband. Studiebegränsningar Vår analys av svenska data har, liksom alla andra studier, sina klara begräns- ningar. Det skriver vi tydligt om i utredningen. Fördelen är att svenska registerdata är mer heltäckande än i de flesta andra länder, men vi hade till exempel inte tillgång till data om den enskilda kirurgens volym och saknade mer detaljerade data om patientens hälsostatus. Det saknas också studier om ledarskapets betydelse. Materialet var för litet i enskilda ingrepp för att kunna studeras. Urvalet av åtgärder kan diskuteras, men vi ville bara göra en översiktlig analys där vi studerade den sammanlagda effekten av många ingrepp. Vi bedömde också att denna analys bara var en komplettering till vad vetenskaplig litteratur redan visat om sambandet mellan volym och resultat. Kommentarer till kritik SVT nämner tre brister i utredningen. Påståendet att vi räknade döda flera gånger är kraftigt överdrivet. Däre- mot är det riktigt att vi räknade döds- fall per åtgärd/operation. Eftersom en del dödsfall inkluderar flera operatio- ner ger våra beräkningar en viss över- skattning av antal döda människor. Omräkning till enskilt vårdtillfälle visar att det snarare är 325 dödsfall. Fortfarande en hög siffra. Dokument inifrån hade fått den omräknade upp- giften, men istället valt att gå ut med att vi räknat döda flera gånger. Uttalandet att ”Människor som inte ens var sjuka, utan skulle föda barn räknades med” påverkar inte resultaten alls eftersom ytterst få kvinnor dör vid förlossning. Och om antalet förlossningar på sjukhuset skulle ha spelat roll så skulle det vara ett intressant resultat. Det tredje påståendet var att enkla åtgärder på personer i livets slutskede räknades med. Dit hörde till exempel trakeostomi, femurfrak- tur och adherenslösning. Att de i sig inte är komplexa ifrågasätter jag inte, men trots det visar även dessa åtgär- der klara volymsamband. De sjukhus som gjorde få av dessa ingrepp hade signifikant högre 30-dagars dödlighet än de som gjorde flera. Det är sanno- likt inte bara åtgärdens komplexitet som spelar roll utan även preoperativa rutiner och omhändertagandet under och efter operation. Resultaten tyder på att även omvårdnaden spelar roll. Så här i ”eftertankens kranka blekhet” är omvårdnadens betydelse ett intres- sant resultat som vi inte reflekterade över. Sannolikt ska man då ha inklu- derat fler åtgärder för att få bättre bild av omvårdnadens betydelse. Däremot kan man hålla med om att överlev- nadstiden för det antal patienter som befinner sig i livets slutskede är begränsad. Kirurgers synpunkter Ulf Haglunds synpunkter har jag redan tidigare kommenterat i Svensk Kirurgi 6 . Ulf Gunnarsson anser att risken är att man skadar en av värl- dens bäst fungerande hälso- och sjuk- vårdskedjor genom åtgärder som inte tydligt grundar sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. Är det en risk att man som vi föreslår överlämnar beslut om vad som ska vara högspecialiserad vård till hans kollegor, experter och patientföreträdare i sakkunniggrup- perna? Ulf Gunnarsson åberopar en studie som inte visat samband mellan volym och kolorektalkirurgi som ett starkare vetenskapligt bevis än alla systematiska översikter som kommit till slutsatsen att det finns ett sådant samband. Behovet av koncentration av kirurgisk vård har påtalats sedan länge av kirurger. I DN Debatt 2003 sa fyra erfarna kirurger ” Bra kirurger behöver ständig träning, men Sverige har för många kirurger utspridda på många sjukhus som opererar för lite. Antalet patienter som behöver kom- plicerade operationer räcker inte för att dessa specialister skall få tillräck- lig erfarenhet. Komplexa operationer bör samlas till några få högt kvalifi- cerade sjukhus” 1 . En av dem var Ulf Haglund. Nu har antalet operationer i öppenvård ökat betydligt mer än antalet kirurger, men fem–tio ope- rationer per år kan knappast ha varit vad de åsyftade som ständig träning. I Svensk Kirurgi skrev Per Nilsson år 2013 att man bör mer än halvera antalet sjukhus som gör kolon-rek- tumoperationer 2 . Så frågan om kon- centration är inte ny bland svenska kirurger. Allt ska inte koncentreras Öppna jämförelser visar ibland att storsjukhusen inte alltid har de bästa resultaten. Ett skäl till detta är sanno- likt att personalrörligheten är högre där och att det kan vara fler kirurger som delar på arbetet. Personalstabi- liteten vid mindre sjukhus kan vara bättre. Utredningen tog upp detta och anser dels att storsjukhus måste se över denna fråga och dels att mindre sjukhus kan profilera sig för att uppnå högre volymer. Det har skett i Sve- rige, till exempel inom ortopedin. Kirurgen och teamet spelar stor roll för resultatet. Framtidsförhoppningar Många regioner/landsting jobbar redan förtjänstfullt med frågan om koncentration. Jag har bara ett intresse och det är att det ska bli bättre för patienterna! Risken är att snedvriden debatt blir en ursäkt för lokala politiker, läkare och vårdper- sonal som har egenintressen att låta allt vara som det varit. Och det går ut över patienterna. Min andra förhopp- ning är att det ska göras fler veten- skapliga studier i Sverige kring sam- banden volym och resultat så att vi får en mer nyanserad bild av för- och nackdelar med koncentration. När utredningen genomfördes var det få studier som gjorts i Sverige och ändå har vi unikt goda förutsättningar med våra register. Både sjukhusets resurser och kirurgens/teamets volym spelar roll för resultaten. Utredningen före- slog också att uppgifter om vem som opererat skulle registreras för att möj- liggöra mer nyanserade analyser.  Referenser 1. Ihse I, Haglund U, Hamberger B, Sjödahl R. Svenska kirurger alltför otränade. DN Debatt 2003.07-20. 2. Nilsson P. Framtidens kolrektalkirurgi i Sverige. Svensk Kirurgi 2013; 3. Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa. SOU 2015:98. 4. Ericsson KA, Pool R. Peak. Vetenskapen om att bli bättre på nästan allt. Volante, 2015. 5. SBU Upplysningstjänst. Samband mellan sjukhus/kirurgvolym och kvalitet. Stock- holm: Sbu, 2014. 6. Rosén M, Fernström M, Lawrence M, Nilsson M. Väl underbyggt att högre volymer ger bättre resultat. Svensk Kirurgi 2016;74:36-37. Debatt