Svensk Kirurgi 3-18

143 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 3 • 2018 Baserat på kostnader och ovanstående studier behåller kanske MMH sin position som förstahandsalternativ för primär hemorrojdkirurgi. I HubBLe studien jämförde man HAL och RB som primär hemor- rojdbehandling av grad II och III hemorrojder vilket medför att för många hamnar i operationsgrup- pen. Rekommendationen är att först behandla med RB, vilket ger en långsiktig framgångsrik behandling i 70–80 procent av fallen. De som inte svarar på behandling bör opereras. SH är ett väsentligt dyrare alter- nativ än MMH och har visat ge större recidivrisk och vara förknippad med en liten men allvarlig komplikations- risk, som rektal perforation, rekto- vaginal fistulering, bäckensepsis och kroniska smärtor. SH kan ge upphov till bestående postoperativa träng- ningsbesvär i upp till tio procent. Inga av dessa komplikationer före- kommer vid HAL så det enda argu- mentet mot denna metod, jämfört med MMH, borde vara den högre kostnaden. En orsak till att man i HAL-studien fann en recidivfrekvens på 30 procent kan bero på att man inte hade behandlat med RB innan kirurgi. En metaanalys omfattande 28 studier med 2904 patienter har visat på en poolad recidivfrekvens på 17,5 procent, (3–60%), störst vid grad IV hemorrojder 13 . Man bör i detta sammanhang även väga in att man i en svensk studie av Johanns- son et al. påvisat att operation med MMH hade en inkontinensrisk på tio procent 14 . Motiveras då den högre kostna- den för HAL eftersom den i stort sett inte har några allvarliga komplikatio- ner? Metoden torde lämpa sig som förstahandsoperation vid refraktära II:a- och eventuellt III:e- gradshemor­ rojder utan hudflikar. För att förenkla ingreppet och minska kostnaden av HAL-operationen har det under de senaste åren presenterats ett nytt alternativ med enbart muko- pexi. Preliminära data visar att resul- taten förefaller bli lika bra utan riktad kärlligering och skulle då innebära ett mycket billigare alternativ i pari- tet med MMH 15,16,17 . Även om vissa undersökningar visat att både SH och HAL kan utföras för grad IV hemor- rojder har de hög recidivfrekvens och grad IV hemorrojder opereras före- dragsvis med MMH.  Referenser 1. Brown S, Tiernan J, Biggs K, et al. The HubBLe Trial: haemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band liga- tion (RBL) for symptomatic second- and third-degree haemorrhoids: a multicentre randomised controlled trial and health- economic evaluation. Health Technol Assess. 2016 Nov;20(88):1-150. 2. Savioz D, Roche B, Glauser T, et al. Rubber band ligation of hemorrhoids: rel- apse as a function of time. Int J Colorectal Dis. 1998;13(4):154-6. 3. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Long- term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2004 Aug;47(8):1364-70. 4. Forlini A, Manzelli A, Quaresima S, et al. Long-term result after rubber band liga- tion for haemorrhoids. Int J Colorectal Dis. 2009 Sep;24(9):1007-10. 5. Walega P, Romaniszyn M, Kenig J, et al. Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with Recto-Anal-Repair modifi- cation: functional evaluation and safety assessment of a new minimally invasive method of treatment of advanced hemorr- hoidal disease. Scientific World Journal. 2012;2012: 1-6. 6. Szmulowicz UM, Gurland B, Garofalo T, et al. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: the experience of a single institution. J Gastrointest Surg. 2011 May;15(5):803-8. 7. Lehur PA, Didnée AS, Faucheron JL, et al. Cost-effectiveness of New Surgical Treatments for Hemorrhoidal Disease: A Multicentre Randomized Controlled Trial Comparing Transanal Doppler- guided Hemorrhoidal Artery Ligation With Mucopexy and Circular Stapled Hemorrhoidopexy. Ann Surg. 2016 Nov;264(5):710-716. 8. Pescatori M, Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for pro- lapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol. 2008 Mar;12(1):7-19. 9. Watson AJ, Hudson J, Wood J, et al. eTHoS study group. Comparison of stapled haemorrhoidopexy with tradi- tional excisional surgery for haemorr- hoidal disease (eTHoS): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Nov 12;388(10058):2375- 2385. Erratum in: Lancet. 2016 Nov 12;388(10058):2354. 10. Ramzisham AR, Sagap I, Nadeson S, et al. Prospective randomized clinical trial on suction elastic band ligator versus forceps ligator in the treatment of haemorrhoids. Asian J Surg. 2005 Oct;28(4):241-5. 11. Khubchandani IT. A randomized com- parison of single and multiple rubber band ligations. Dis Colon Rectum. 1983 Nov;26(11):705-8. 12. Poon GP, Chu KW, Lau WY, et al. Con- ventional vs. triple rubber band ligation for hemorrhoids. A prospective, ran- domized trial. Dis Colon Rectum. 1986 Dec;29(12):836-8. 13. Pucher PH, Sodergren MH, Lord AC, et al. Clinical outcome following Doppler- guided haemorrhoidal artery ligation: a systematic review. Colorectal Dis. 2013 Jun;15(6):e284-94. 14. Jóhannsson HO, Graf W, Påhlman L. Long-term results of haemorrhoidectomy. Eur J Surg. 2002;168(8-9):485-9. 15. Schuurman JP, Borel Rinkes IH, Go PM. Hemorrhoidal artery ligation procedure with or without Doppler transducer in grade II and III hemorrhoidal disease: a blinded randomized clinical trial. Ann Surg. 2012 May;255(5):840-5. 16. Zhai M, Zhang YA, Wang ZY, et al. Randomized Controlled Trial Comparing Suture-Fixation Mucopexy and Doppler- Guided Hemorrhoidal Artery Ligation in Patients with Grade III Hemorrhoids. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:1-8. 17. Aigner F, Kronberger I, Oberwalder M, et al. Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation with suture mucopexy compa- red with suture mucopexy alone for the treatment of Grade III haemorrhoids: a prospective randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2016 Jul;18(7):710-6. Är det inte dags att bilda en nationell grupp för att sam- ordna, bevaka kun- skap och forskning inom detta område i Sverige? Översiktsartikel