Svensk Kirurgi 3-18

142 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 3 • 2018 or often ) jämfört med sex procent i MMH-gruppen (efter två år). Vårdprogram Avslutningsvis ställs frågan om hur vi skall använda de refererade studiere- sultaten för praktisk handläggning av hemorrojdbehandling i Sverige. I Sverige finns inget nationellt vårdprogram för hemorrojdbehand- ling. Behandlingen baseras oftast på traditionella lokala erfarenheter och även till stor del av ekonomiska för- utsättningar och tillgänglighet för behandling. En orsak till detta är att den svenska sjukvården är baserad på att det är landstingens och regioner- nas ansvar att organisera hälso- och sjukvården. Marginaliserad proktologi Proktologin i Sverige blir allt mer marginaliserad. Bedömning, primär behandling och operationer sprids ut på många öppenvårdsenheter och allt färre, om snart inga fall, hand- läggs på universitetssjukhusen. Detta medför att kunskapen blir allt sämre, kandidater och ST-läkare går miste om undervisning av kunniga prokto- loger och forskning går förlorad. Då blir det lätt att nya och ofta dyrare metoder etableras utan vetenskaplig utvärdering. Även primärvårdsnivån påverkas där kunskapen och vanan att både undersöka och behandla enklare proktologi förloras vilket medför att en allt större andel enklare fall remit- teras till kirurgiska mottagningar för enklare eller inga åtgärder. Är det inte dags att bilda en natio- nell grupp för att samordna, bevaka kunskap och forskning inom detta område i Sverige? Gruppen kan ha till uppgift att studera och förmedla ny litteratur och finna lämpliga stu- dier samt att utforma vårdprogram. Detta borde gälla hela det proktolo- giska området. Primär hemorrojdbehandling Bör skötas via husläkarna vilka utför enkel undersökning per rektum samt prokto-/rektoskopi. Primärt ordi- neras topisk behandling och infor- mation ges om att det är ofarligt att ha någon/några enstaka blödningar (tyvärr är min erfarenhet att allt- för många remitteras till kirurg för detta). Detta gäller företrädesvis de yngre patienterna men även medelål- ders och äldre där man gjort adekvat undersökning och inte misstänker någon annan åkomma (kolorektal cancer, IBD). Om patienten trots topisk och tarmreglerande behand- ling inte blir bättre eller störs av besvärande återkommande blöd- ningar, hygienbesvär, prolaberande hemorrojder eller smärta (fissur bör uteslutas och behandlas först) ska remiss skrivas till kirurg. Chirurgia minor Traditionellt har behandlingen vilat på gradering av hemorrojderna (I-IV) beskriven av Goligher. Detta kan vara en vägledning, men man måste referera till symtom och behandla enligt devisen Don't treat the picture, treat the patient . Många patienter kan besväras rejält av starkt blödande grad I hemorrojder (kan vara anemise- rande), medan patienter med grad IV hemorrojder kan uppleva små eller inga besvär. Primärbehandlingen av grad I–III hemorrojder bör i de flesta fall vara gummiringsbehandling. Behandlingsformen har visat sig vara mer effektiv jämfört med injektions- terapi och likvärdig infraröd behand- ling, men klart billigare. Frågan är om injektionsterapi idag har någon indikation. Hur man applicerar gum- miringarna är sannolikt en bekväm- lighets- och kostnadsfråga. En studie har dock visat att vakuumsug-ligering ger bättre visualisering och placering än traditionell Barron-ligering som medför mindre smärta och analgeti- kakonsumtion 10 . Den är dock betyd- ligt dyrare. En eller flera ringar? Studier har visat att det är mer kost- nadseffektivt att sätta fler ringar per behandlingstillfälle, vanligen två– tre ringar, men att det ger något ökad smärta 11,12 . Hur många gånger behandlingen skall upprepas är inte väl belyst men tre–fyra gånger kan vara rimligt, med cirka fyra–sex veck- ors mellanrum. Studier har visat en recidivfrekvens mellan 20–30 procent 5–16 år efter behandling 2,3,4 . Hjälper inte gummiringsbehand- ling bör patienten diskuteras för ope- ration. Vanligtvis är det meningslöst att behandla grad IV hemorrojder med gummiringar, de flesta fordrar excisionskirurgi. Val av kirurgisk metod Med introduktion av nya opera- tionsmetoder som HAL och SH har det blivit besvärligare att bestämma metod. Här har ovanstående studier bidragit med stor vägledning men bör kommenteras: Sammanfattningsvis kan sägas att de nyare metoderna har bevisats vara avsevärt dyrare än MMH. Alla meto- der har sina för- och nackdelar gäl- lande kostnad, postoperativ smärta, komplikationer och recidiv. Hemorrojder; en sjukdom som behandlats i många hundra år. Översiktsartikel